COVID-19柳葉刀近期熱點領讀

隨著2019年新冠肺炎在我國的爆發，疫情的的學術進展無疑成為了時下最引人關注的問題，國際醫學期刊《柳葉刀》（影響因子59.11）也將目光投向了這場戰役，並用一個個令人矚目的學術成果表達了對抗疫的支持，下面讓我們來看一看近期研究成果。

柳葉刀近期成果速覽

柳葉刀文章一：疫情一線的早期教訓

日前，《柳葉刀》新冠肺炎（COVID-19）專欄刊登了來自武漢大學中南醫院張洪醫生的“疫情一線的早期教訓”。

張洪醫生反思了疫情控制中的七點不足，並呼籲全國醫務人員以及各界相關人士人員的共同努力，控制COVID-19致死率。

柳葉刀文章二：在治療急性呼吸衰竭時應儘量減少COVID-19病毒的院內傳播

COVID-19病毒的院內傳播使醫務人員和其他患者暴露在感染的高風險下，而無創通氣作為由病毒引發的輕至中度急性呼吸衰竭的一種常見且有效的應對措施卻可能促進這種院內傳播，因此，在病毒大流行期間，無創機械通氣的療效和安全性仍存在爭議。

在COVID-19引起的急性呼吸衰竭中，無創機械通氣該不該被使用，應如何使用？

柳葉刀文章三：在應對新興的人畜共患病毒方面學到的四件事

在過去25年中，主要存在6場已被證實或懷疑通過蝙蝠而傳播的人畜共患疾病（EZV）大流行。通過對比，此次COVID-19病毒有4個要點引人深思。

柳葉刀文章四：中國一線醫生對糖皮質激素治療COVID-19的觀點（點擊跳轉）

2月7日，《柳葉刀》在線發表評論文章“不建議使用糖皮質激素治療新型冠狀病毒肺炎”。但是中國的一線醫生對此抱有不同的看法，並於2月11日，將其觀點發表於《柳葉刀》雜誌。

柳葉刀文章五：9例新冠肺炎孕婦的臨床特徵及垂直傳播的可能性分析

（鏈接：http://news.medlive.cn/obgyn/info-progress/show-166299_206.html）

此前，武漢兒童醫院確診兩例新生兒新型冠狀病毒肺炎病例。其中一名新生兒出生於2020年2月2日，母親是確診的新型冠狀病毒感染的肺炎患者。新生兒在出生30小時後進行核酸檢測，顯示為陽性（即感染）。因此一些專家猜測新型冠狀病毒可能存在母嬰垂直傳播途徑。

（注：下文截圖中2019-nCoV即COVID-19病毒）。

文獻領讀

一 文章一：疫情一線的早期教訓

疫情一線的早期教訓

隨著COVID-19病毒在整個中國及國外其他地區的蔓延，世衛組織（WHO）已宣佈其引發的疫情為國際公共衛生緊急事件。

截至2020年2月9日，僅我國境內，確診感染COVID-19病毒的人數超過37 000，死亡人數達812人。目前，嚴峻的局勢仍未得到有效控制，一些政府已派專用飛機撤僑。

張洪醫生的觀點如下：

觀點一

首先，在出現首例被感染者時，由於各種原因，早期診斷和早期報告未落實到位。

早在2019年12月，8名醫生就發現了不明原因的肺炎，卻因“散播謠言”而被警方警告。

觀點二

根據一篇已發表的文獻可得知，研究人員在早期即確認了COVID-19病毒存在人與人之間傳播的情況，但當地政府並沒有提前向公眾通報，

結果，病毒在武漢爆發，其他城市、國家也出現了零星病例，且受感染人數呈上升趨勢。

觀點三

公眾對COVID-19嚴重認識不足。

許多患者因臨床表現不典型而先後前往醫院各科室就診，由於潛伏期的患者也可能有傳染性，許多醫務人員在未做好對新冠病毒的相關防護措施的情況下因接觸患者受到感染。

研究表明，除飛沫傳播和接觸傳播外，COVID-19病毒可能通過糞口途徑傳播。

觀點四

醫院防護設備嚴重不足，且因交通管制而加劇。

醫院的防護設備主要流向指定的感染科和重症監護室。綜合醫院和其他部門的醫務人員由於缺乏防護用品成為了感染高風險人群。

觀點五

由於之前的醫療管制，許多臨床藥物被認為是輔助藥品，並停止了對醫院的供應。

醫院的普通科室沒有對治療COVID-19必要的治療藥物，藥物的缺乏使許多醫務人員即使被感染也無法得到妥當治療。

觀點六

定點醫院人滿為患，武漢市新醫院尚未建成，許多確診患者無法入院，只能留在普通醫院或回家自行隔離，勢必使發病率、死亡率上升。

觀點七

鑑於目前的情況，為減少交叉感染，許多醫院取消了其他患者對門診的預約（急診部和發熱門診除外），這必然影響患有其他疾病的患者的診斷和治療。

二

在治療急性呼吸衰竭時應儘量減少COVID-19病毒的院內傳播

20世紀三場大流感（1918、1957和1968年）造成了數百萬人死亡，死因主要為急性呼吸衰竭。

2002年爆發的嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）冠狀病毒以及2012年爆發的中東呼吸綜合徵冠狀病毒被認為能人傳人，且引發急性呼吸衰竭的幾率很高。中國近期爆發的新型冠狀病毒令人類回想起過去與我們戰鬥已久的“幽靈”。

無創機械通氣是輕至中度急性呼吸衰竭的一種常見且有效的治療方法。多項隨機試驗表明，與自發呼吸或有創機械通氣相比，無創機械通氣能降低死亡率。

急診科和重症監護室越來越傾向於使用無創機械通氣。

治療急性呼吸衰竭時，無創機械通氣主要是通過面罩或頭罩進行的。

由於冠狀病毒能通過飛沫傳播，加上插管或支氣管鏡等檢查操作過程中產生的氣溶膠是一個潛在隱患，使其他患者和醫務人員暴露在感染的高風險下。

不同的模擬研究顯示，進行無創機械通氣時，面罩周圍也可能有氣溶膠的產生，加重醫院內感染。

因此，在病毒大流行期間，無創機械通氣的療效和安全性仍存在爭議。

但由於用有創機械通氣的ICU的床位數有限，無創機械通氣因不受限於ICU的床位數而展現出優勢。

為了增加無創機械通氣的安全性，可以考慮將頭罩用作無創機械通氣的接口（而非面罩），若頭罩與呼吸機連接的部位無空氣的接觸，可被認為無氣溶膠的擴散。唯一的不足是頭罩比面罩更昂貴。

綜上，當面對疑似病毒性急性呼吸衰竭（尤其是在病毒大流行期間）的患者時，我們建議採用頭罩，避免使用面罩作為無創機械通氣接口。

此外，我們還建議製造商生產便宜有效的無創機械通氣接口，以備用於病毒大流行。

三文章三：在應對新興的人畜共患病毒方面學到的四件事

在應對新興的人畜共患病毒方面學到的四件事

如表中所示，在過去25年中，主要存在6場已被證實或懷疑通過蝙蝠而傳播的EZV大流行。

近25年來新出現的人畜共患病病毒的主要爆發特點

通過對比，此次COVID-19病毒有4個要點引人深思。

第一：科赫假設在下一代測序（NGS）時代是否仍然有意義？

在對2019新型冠狀病毒的早期應急響應中，對最初病因學證據（通過NGS分析得到）的關注不足。

據我們所知，以前對所有EZV的調查都是從活病毒分離開始的，包括2012年中東呼吸綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）。

NGS於2019年12月26日獲得了初步序列數據，該數據表明患者的肺泡灌洗液樣本存在嚴重急性呼吸綜合徵（SARS）相關冠狀病毒。

2020年1月5日排除了SARS和MERS以及其他幾種非冠狀病毒，並於2020年1月9日確認了新型冠狀病毒是潛在原因。但是，直到獲得初步序列數據後的第17天，（2020年1月12日）才發佈基因組序列。

這個過程讓我們反思：國家響應小組在確認病原體之前，是否應報告高度懷疑的病原體序列？當前的國家和國際政策法規是否足以應對基於序列的爆發報告系統？儘管它們隨著時間的推移而變化，但羅伯特·科赫（Robert Koch）和弗里德里希·洛夫勒（Friedrich Loeffler）在1884年制定的假設裡包括將活物的隔離作為關鍵標準。我們認為，現在應該建立一個基於NGS的報告系統，在未隔離病原體的情況下，該系統可以提醒有新的病原體出現。

第二：臨床醫生、研究人員在應對此類EZV爆發中起著至關重要的作用

實際上，這次2019新型冠狀病毒爆發的早期“吹哨人”正是臨床醫生。

發現原因不明的嚴重肺炎病例後，武漢市兩家醫院的醫生從患者身上採集肺灌泡洗液樣本，通過商業NGS公司進行NGS分析而得出了結果。

雖然起初8名醫生被當作傳播謠言者而受到警告，但其在早期預警中的英勇行為後來也受到政府的稱讚。

應對EZV的爆發，保持信息共享和論文發佈的平衡非常重要。據傳，幾位科學家為在國際期刊上發表文獻而推遲分享病毒數據，引起了中國民眾的憤怒。

這些未經證實的指控消耗了媒體的關注與精力，恐慌被進一步放大化，對疫情的控制起了負面作用。

因此，對於在EZV爆發中如何實現信息共享和論文發佈之間的平衡，還需要官方明確的指導方針。

第三：在EZV爆發的應對和控制中，應採用One Health方法

2003年SARS結束後，WHO邀請了各國科學家共同研究SARS-CoV的起源和早期傳播。

在受邀的8位國際（中國以外）專家中，有7位是獸醫或動物衛生領域方面的專家。

與此相反，在受邀的中國團隊（6名中國科學家）中，只有一人是獸醫或動物衛生領域方面的專家。

雖然不可否認中國CDC團隊在控制COVID-19疫情的發展中做出了巨大努力，但團隊中接受過動物健康培訓的成員數量很少，這可能是難以確定中間宿主的原因之一。我們尚不清楚有什麼動物參與了傳播。

我們建議成立一個全面的One Health團隊參與所有未來的EZV研究中。

第四，新病毒的命名對病毒學家以及公眾都很重要

在過去25年中的所有主要EZV事件中，新病毒大多都經過了命名-重命名的過程。COVID-19病毒也是如此。

全球病毒學家就COVID-19病毒的替代名稱進行了廣泛討論。為了延續SARS、MERS中“綜合徵”一名的傳統，同時避免城市名稱的使用，我們建議將這種新病毒命名為漢急性呼吸綜合徵冠狀病毒（HARS-CoV），漢是武漢的簡稱。

這樣的名稱比諸如“武漢病毒”或“中國病毒”等媒體頭條新聞中使用的名稱更可取，且保留了疫情爆發於武漢的事實。

現在不是責備誰的時候，全球衛生組織都應從中吸取教訓並採取行動，以便更好地應對下一次EZV事件，且下一次EZV事件勢必會發生。

文獻索引：

1.Hong Zhang.Early lessons from the frontline of the 2019-nCoV outbreak.The Lancet.DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30356-1.

2.Luca Cabrini,Giovanni Landoni,Alberto Zangrillo.Minimise nosocomial spread of 2019-nCoV when treating acute respiratory failure.The Lancet.DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30359-7.

3. Lin-Fa Wang,Danielle E Anderson,John S Mackenzie,Michael H Merson.From Hendra to Wuhan: what has been learned in responding to emerging zoonotic viruses.The Lancet.DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30350-0.

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