嬌嬌牛023
肺癌靶向藥物耐藥後怎麼辦？
肺癌靶向治療為很多患者帶來希望，部分患者可以做到帶瘤長期生存。但是我們也認識到只有很少的一部分患者口服靶向藥物七八年甚至十年不耐藥的。例如：EGFR基因突變的患者口服第一代靶向藥物吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼後，平均在11個月左右會出現耐藥。ALK基因突變的肺癌患者口服對應第一代靶向藥物克唑替尼9個月左右會出現耐藥。
出現耐藥以後，第一件事就是需要再活檢，通俗點說法就是把肺癌組織再取一點出來做基因檢測。比如EGFR 19del突變的肺癌，口服第一代靶向藥物耐藥後，有55%患者可能會出現T790M突變，這部分口服第三代靶向藥物奧希替尼效果很好；還有少數患者會出現met、braf等突變，可以選擇對應的靶向藥物；還有低於5%的患者會出現向小細胞肺癌轉化的情況，這個時候就需要用治療小細胞肺癌的EC/EP方案。可能有一部分人靶向藥物耐藥後，再活檢結果沒有配對的靶向藥物可以吃，化療也是一個重要治療手段。
例如下圖，一例EGFR基因突變，易瑞沙耐藥的肺癌。可惜再活檢沒有T790M突變，不能繼續使用靶向藥物。改用培美曲賽化療，所幸的是，效果很好，肺部病灶和腦轉移病灶都在逐漸縮小。
醫療科普徐醫生
靶向抗癌藥是近幾十年來，腫瘤治療領域的一個非常大的進步，它突破傳統的三大治療模式，為很多患者帶來了生存獲益，甚至有少數病人達到長期帶瘤生存。但是靶向藥物並不是神藥，第一，它不能包治百病，只有有相應靶點的病人才可能有效。第二，即便有效，部分病人的效果只能維持一段時間，也就是說靶向藥耐藥了，腫瘤細胞非常狡猾，會不斷的發生基因再突變，引起耐藥的發生。對於肺癌病人來說，如果靶向藥物出現耐藥了，怎麼辦呢？
1.更換其他靶向藥 比如針對EGFR基因突變的一代靶向藥吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼等，如果出現耐藥，首先得再次檢測相關基因，經檢測確認存在EGFR T790M突變陽性者，可以選擇三代靶向藥物奧西替尼。對於ALK基因突變陽性的病人，如果一代的靶向藥克唑替尼耐藥，目前已經有二代的藥物問世，它們是色瑞替尼、艾樂替尼，三代的ALK藥物3922也在進行臨床研究中。
2.使用抗血管生成藥物 血管生成是促進腫瘤生長和轉移的重要機制。在非小細胞肺癌中，血管內皮生長因子（VEGF）、血小板源性生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）均有表達，抗血管生成藥物作用於 VEGF 等促血管生成因子及其酪氨酸激酶。抗血管生成藥物，其實也屬於靶向藥物範疇，目前用於肺癌藥物包括貝伐單抗、雷莫蘆單抗、尼達尼布。其他還有中國自主研發的靜脈抗血管生成藥恩度；口服抗血管生成藥安羅替尼、阿帕替尼。目前靜脈用抗血管生成藥單藥有效率低，一般與化療藥物聯合使用，與化療一起具有協同作用。抗血管生成藥物的優點是不需要檢測靶點，沒有出血傾向的非鱗癌患者均可使用。安羅替尼和阿帕替尼在一些鱗癌患者中也獲得了一些比較好的治療效果。
3.免疫治療 腫瘤免疫治療就是通過恢復機體正常的免疫體統，從而控制或殺滅腫瘤細胞的一種治療方式。如今問世的用於肺癌的免疫治療藥物包括PD-1/PD-L1抑制劑（O藥、K藥等）、CTLA-4 抑制劑。免疫治療可以說是腫瘤治療中劃時代的進步，讓許多肺癌患者生存得到進一步的延長。
4.化療 不管是靶向藥物還是免疫治療藥物，由於前期的研發成本高，這些藥物都比較昂貴，如果經濟條件一般，在一代靶向藥物耐藥後，也可以考慮不同的化療方案化療，畢竟肺癌化療可選擇的藥物和方案還是比較多的。
肺癌靶向藥物耐藥後，還是有不少辦法可以選擇。魔高一尺，道高一丈，無論腫瘤細胞怎麼狡猾，科學研究的腳步從未停止，肺癌靶向藥物一代耐藥可以二代，三代的藥物，可以選擇抗血管生成藥物，可以使用免疫治療藥物，相信將來還會有更多的藥物和方法問世。
胡洋
肺癌是全球範圍內引起癌症死亡的最主要原因。在過去的20年中，肺癌的治療取得了重大的進展，變革從化療到靶向治療和免疫治療。毫無疑問，靶向治療的出現和發展對於非小細胞肺癌的治療起到了重大的意義。
但也不可否認，靶向治療的耐藥問題仍然是治療的很大障礙，第一代靶向治療藥物的平均耐藥時間只有10個月左右。對於靶向治療的研究還在繼續，接下來就為您盤點一下，靶向治療的耐藥後怎麼辦。
吉非替尼聯合鉑類化療可提高EGFR突變非小細胞肺癌的總生存期。這是NEJ009三期臨床試驗結果，344名既往未接受過治療的晚期或復發的EGFR突變非小細胞肺癌患者隨機接受吉非替尼單獨治療或吉非替尼聯合卡鉑及培美曲塞治療。與吉非替尼單獨治療相比，靶向治療聯合化療的患者疾病無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）顯著延長（PFS：20.9個月vs11.2個月，P <0.001；OS：52.2個月vs38.8個月，P = 0.013）。此外，聯合治療組和單藥治療組的總有效率分別為84.0％和67.4％。
這些數據提示，吉非替尼聯合卡鉑和培美曲塞，可能是一線治療晚期EGFR突變非小細胞肺癌的有效選擇。
貝伐珠單抗聯合厄洛替尼一線治療EGFR陽性的晚期非鱗狀非小細胞肺癌，可顯著延長疾病無進展時間。臨床試驗結果顯示，中位疾病無進展生存期達16.9個月，中位總生存期接近5年。
此外，除去厄洛替尼，奧希替尼作為三代EGFR TKI藥物也已經在國內獲批上市，貝伐珠單抗聯合奧希替尼的探索性Ⅰ期研究結果顯示，76%（13/17）的患者獲得部分或完全緩解，毒副作用較少。
勞拉替尼聯合Avelumab對ALK突變的非小細胞肺癌患者顯示出抗腫瘤活性，並且副作用可耐受。
在開展的眾多靶向治療聯合免疫治療的臨床試驗中，都因為大量的不可耐受的副作用而停止。而Avelumab聯合勞拉替尼的臨床試驗結果，將會帶給患者一些希望。
JAVELIN Lung 101是一項開放、多中心的劑量研究試驗（IB/II期），用於評估勞拉替尼或克唑替尼聯合Avelumab，對於晚期非小細胞肺癌患者的安全性，耐受性以及抗腫瘤活性。
試驗結果顯示，勞拉替尼聯合Avelumab對於ALK突變的非小細胞肺癌患者，並未出現劑量限制性毒性事件，並且客觀有效率為46.4%。
最新靶向藥物問世
達克替尼
達克替尼是一種不可逆的泛人表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑。ARCHER1050三期臨床試驗顯示，相比于吉非替尼，二代EGFR靶向藥物達克替尼能夠明顯改善EGFR突變的非小細胞肺癌患者的疾病無進展生存期（14.7個月vs9.2個月，P<0.0001）和總生存期（34.1個月vs26.8個月，P=0.0438）。
這些數據提示，與標準治療吉非替尼相比，達克替尼有望成為EGFR突變的局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者的一線治療選擇之一。
奧希替尼
近日,奧希替尼被美國食品和藥品管理局（FDA）批准成為EGFR突變的轉移性非小細胞肺癌（NSCLC）患者的一線治療藥物。
FLAURA 是一項隨機、雙盲、國際多中心的 III 期臨床試驗，共納入了 556 名既往未接受任何治療的局部晚期或轉移性 EGFR 突變的非小細胞肺癌患者。與目前標準一線治療（厄洛替尼或吉非替尼）相比，奧希替尼降低了54％的疾病進展風險（中位無進展生存期：18.9個月vs 10.2個月）。
此外，除去聯合用藥及最新靶向治療藥物問世帶來的耐藥時間的延長外，患者在使用靶向治療藥物時還應該注意按時按量的進行服用並對可耐受的副作用進行適當的干預，不到萬不得已，不要因為副作用而停止用藥。
參考文獻
[1] Furlow, B., Avelumab Plus Lorlatinib Active in ALK+ NSCLC., http://www.cancernetwork.com/asco-lung-cancer/avelumab-plus-lorlatinib-active-alk-nsclc.
[2] Nam, J., Gefitinib Plus Platinum-Doublet Chemotherapy May Improve Overall Survival in EGFR-Positive NSCLC., https://www.cancertherapyadvisor.com/asco-2018/lung-cancer-nsclc-gefitinib-platinum-chemo-improves-survival-egfr/article/771618/.
以上問題由美中嘉和醫療團隊整理回答
MH致愈
肺癌靶向治療耐藥不可避免，這是現實。
那麼耐藥後怎麼辦？就目前來看，還有以下幾條路可走：
一、重新取病理，再次送檢基因檢測
目前最常見的肺癌基因突變靶點是EGFR基因（19號外顯子缺失突變和21號外顯子點突變）突變，一代靶向藥易瑞沙、凱美納等都效果良好，在應用這些靶向治療耐藥後，有一半以上的患者是合併了耐藥基因突變（T790M），這時三代靶向藥奧西替尼效果良好。另外，通過再次送檢基因檢測，可以發現是否存在其它少見基因突變，看有沒有其它合適的靶向藥物可用。
二、如果已經沒有可用的靶向藥物，可以選擇化療
在靶向治療無藥可用的時候，應該選擇化療解救，可以單純化療，部分患者也可以聯合抗血管靶向藥物，如貝伐單抗等。
三、化療失敗後，可以選擇多靶點抗血管藥
在一線二線化療失敗後，目前多靶點的抗血管有藥物安羅替尼是也是被推薦的一種治療選擇，部分患者效果良好。
沒有靶向治療機會的患者，免疫治療仍然是一條路，可以單藥免疫治療，也可以免疫聯合化療。自2018年PD-1單抗進入中國市場後，免疫治療在肺癌癌領域的應用會越來越廣。
總之，肺癌在一種靶向耐藥後，還有其它靶向藥物、化療、抗血管治療、免疫治療等不少的路子可以嘗試。
深藍醫生
無論是耐藥了，還是剛確診的非小細胞肺癌，靶向藥用藥方案的根據是基因檢測結果，其次是評估藥效和副作用，第三評估病人身體條件和經濟條件。所以這個提問不像是患者或者家屬問的，正常患者家屬至少會說明什麼病理，什麼靶點在吃什麼藥，吃了多久了？耐藥了怎麼辦？
肺癌是一系列疾病，不是一個單一疾病，不同人病理不同，靶點有差別，用藥方案也不同，而且包括kras靶點在內的很多靶點是沒有靶向藥的，就算同一靶點比如egfr靶點很多靶向藥，不同藥靶點強弱不同，入腦能力有強弱差別，副作用大小有差距。
最關鍵的是，不同藥價格差異很大。
所以，剛確診的非小細胞肺癌和吃靶向藥耐藥了的患者，應該再做基因檢測，根據基因檢測報告用藥，經濟困難的可以諮詢主治醫生選擇醫保報銷比例高，自己負擔小的藥物，或者通過正規出國醫療機構直購印度孟加拉仿製藥。
健康管理師澤今
一二代的EGFR靶向藥耐藥主要是T790m突變，現在還可以有奧希替尼能用，即使又耐藥了，按照現在醫學的發展，可能還會有新的藥物出現，所以不能放棄希望！即使靶向藥耐藥，還可以考慮化療，免疫治療，放療，中醫藥等綜合治療
王繼勇醫生
送上兩張圖 下面我就來具體說說 一般情況下 靶向藥耐藥應該做基因檢測 明確靶點 再出方案 圖片也說了 兩個方向一個是AlK方向 一個是E靶點方向 先說AlK 如果一代課能吃半年以上 那麼基本上只要運氣不是很差 二代26113 LDK378 艾樂 都是沒問題的 三代就是3922 目前四代在臨床 傳說中的TPX 0005 當然如果你運氣夠好 產生L1198是可以重回一代的也有說AZD 0530可以幫助恢復原先靶點 當然你也可以選擇萬金油V靶點的藥物 也可以選擇口服化療藥 長春瑞賓 替吉奧登 當然也可以化療靶向穿插 看有無產生新突變 但是有句話我得提醒你 都吃到三代耐藥了 兩三年了 你要特別注意 是不是病理性改變 下面說說E靶點 其他不多說 一個是18突變 我知道的藥物就兩個 一個忘了 回去得資料查看了 一個是32788 還有個就是21靶點的L861 是要服用 2992的 其他 特羅凱易瑞沙都沒問題 當然一線9291也行 據說比一代吃三代多延緩耐藥半年左右 其次耐藥後大多數就是兩個方向 HER2和790 因為阿法架構的不可逆 不能像9291如圖那樣 且阿法副作用比較大 阿法下面基本就告別靶向了 9291耐藥後如圖 在這裡繼續接上面 可以基因檢測連藥 或者嘗試萬金油 口服化療藥 化療靶向穿插還就是小心病理性改變了 打字很累 就說這麼多了
牽著你的手到永遠9
您好，肺癌的耐藥機制很複雜，如果服用一種靶向藥耐藥，可以根據基因檢測來判斷轉移的突變靶點，然後再根據它的靶點服用靶向藥。
肺癌的靶向藥：易瑞沙、特羅凱、埃克替尼、阿法替尼、克唑替尼、艾樂替尼、色瑞替尼、奧希替尼、布加替尼、勞拉替尼等。
————————來源於中印醫療官網：www.zhongyinyiliao.com
海外醫療健康
肺癌靶向藥物治療耐藥是一個比較常見的問題。
首先，先明確具體哪個基因突變，比如EGFR突變，吉非替尼耐藥。
應該先找出為什麼對吉非替尼耐藥。一代EGFR靶向耐藥原因包括：
1.T790M耐藥基因突變，約55~65%。這種耐藥可以選擇三代EGFR靶向藥物，也就是奧西替尼。或者耐藥後進展緩慢，可以繼續維持原來的靶向藥物。
2.MET基因擴增，可選擇克唑替尼。
3.還有小部分轉成小細胞肺癌，選擇小細胞肺癌的標準治療方案。傳統的化療方案是療效比較好的選擇。
還有其他耐藥原因仍不明確。
皮皮兔媽
肺癌靶向藥耐藥：不同的靶向藥耐藥所應對的措施不一樣。建議在靶向藥耐藥後做基因檢測，查看是哪個靶點突變，針對靶點吃靶向藥。
精準用藥對於患者說可以減少心理負擔，對於家庭來說精準用藥可以減少經濟負擔，盲試存在概率概率問題，如果沒對準靶點盲試靶向藥會對患者造成的身體負擔。
——來源於“中印醫療”官網：www.zhongyinyiliao.com
