被保人重病死亡,保險公司以血液透析未達90天,摳字眼拒賠,對此你怎麼看?

三晉新視界


保險公司對於保險的賠付需要更加人性化、誠信化,這是整個保險行業需要調整和完善的地方。摳字眼拒賠,最終損毀的是保險公司自身的形象。

江蘇的厲先生被確診為慢性腎臟病5期,需長期血液透析治療。然而,做完第三次透析後,因心臟呼吸驟停搶救無效死亡。他生前單位為員工投保了每人15萬元的團體重疾險,他的妻兒便向保險公司申請理賠。保險公司以厲先生做血液透析未達到90天,不符合合同規定的保險事故觸發條件為由,拒絕賠付。法院判定厲先生所換的終末期腎病屬於保險合同中約定的重疾險保險事故,保險公司應當承擔賠付責任 ,最終厲先生的妻兒拿到了15萬元的保險理賠金。

在這個保險理賠糾紛中,保險公司並不是不承認厲先生所患疾病屬於重疾病險理賠範疇,而是認為厲先生的學業透析時間未達到90天。因為合同中規定,血液透析未達90天,便不予賠付。

看上去似乎保險公司並沒有錯,但實際上,合同中對於血液透析必須達到90天的規定本身就不合理、不人性化。在很多時候,疾病的發展並非醫生和病人能夠預料到的。尤其是像終末期腎病這類型的重疾病,誰也不能保證病人能夠做血液透析達到90天,而中間不會出現併發症等意外。

所以,保險合同中血液透析需達到90天的這種規定,本身就不切合實際,過於呆板,並沒有考慮到病情的變化。而且,投保人之所以會投重疾險,原本就是為了應付疾病的各種突發、意外狀況。因此,保險公司以這樣的理由拒絕理賠,顯然不合理。這並不是病人的問題,而是保險公司的保險條款需要做出改進和調整。

對於重大疾病險,保險公司應該將各種不確定因素都儘量考慮進去,並明明白白的體現在保險合同條款中。而對於投保人來說,由於保險合同中存在一些不太容易讓人理解的保險專用名詞,因此,在投保之前,應該將保險合同條款儘量瞭解的周全、詳細一些。對自己所投保險做到明明白白、心中有數,避免在理賠的過程中出現一些不必要的麻煩。

大家對此有什麼自己的看法呢?

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龍族社


回覆這個問題前,先查閱了相關案件的新聞。

2018年2月,江蘇發電廠的職工厲先生因患終末期腎病做血液透析時心臟驟停死亡,可是當家屬以厲先生符合生前投保的重疾險理賠情形,向保險公司申請理賠時,保險公司卻細摳合同字眼,以厲先生做透析未滿90天為由拒賠。

厲先生生前單位給員工購買了每人15萬的重大疾病保險,其家屬認為厲先生不幸罹患“終末期腎病”,符合理賠條件。

但保險公司認為重大疾病的條款中,除了達到終末期腎病的疾病描述外,還要達到至少進行90天腎透析的條件,所以保險公司認為本案厲先生由於進行第三次血透時不幸身故,不應理賠。

家屬將此事告上法庭,法院今日判決保險應給付厲先生妻兒保險金15萬元。

作為客戶而言,這個案件理應得到賠付,原因如下:

1、重大疾病最早的概念,就是被保險人得了絕症,可能6-12個月要面臨死亡,重大疾病保險將原本應該身故才賠付的保險金提前支付給被保險人,可以用於治病,或者用於康復治療;

2、重大疾病“終末期腎病”條款中,列明的必須達到至少90天的血透析的這一個條件,其實是判斷疾病的重大程度,既然厲先生已然身故,那麼疾病的危險程度已經顯而易見,達到了理賠的標準;

3、由於保險條款專業名詞多,不容易被客戶所理解,所以一般打官司,法院判決一般偏向被保險人。

事實上,作為保險公司而言,目前也有一定的難言之隱

大家知道,過去20年我都在保險公司工作,近幾年更是在團體保險部工作。我所看到的情況是,保險公司重大疾病的理賠率節節攀升,每一筆的賠付少則5萬、10萬;多則30萬、50萬,甚至上百萬。然而團體重疾保險的價格很便宜,大概平均300元/人/10萬/年。

銷售價格和理賠金額槓桿比較大,導致保險公司的團險部醫療和重大疾病業務,很多都是微利、甚至虧損經營的。

假如一個月內發生好多件重大疾病理賠部就頭暈了。保險公司團險部的重要工作之一是控理賠,所以有時候拒賠可能也是無奈之舉。

從大數據上來看,從我工作中看到的理賠數據而言,目前人們的健康還是很成問題的,慢性病越來越普遍,癌症和重大疾病發病率越來越高、而且越來越年輕。我猜想保險公司最後可能的確是需要漲價才能解決這個問題。

回覆這個問題,希望大家能夠理性看待問題,客戶有客戶的道理、保險公司有保險公司的難處。但是法院的判決,也充分說明了,保險客戶的正當權益是可以得到保障的。

任何一個行業都是:“好事不出門,壞事傳千里”,不專業、不誠信,甚至是真的欺詐,也是客觀存在的。

但是這個行業依然每年那麼多保費收入,也那麼多理賠數據,說明行業和產品是沒有大的問題的,關鍵是太複雜,看不懂,容易造成誤解,容易讓人趁這客戶不懂而產生誤導銷售。

對於這件事情,大家怎麼看?請在評論區留言。


一個懂金融保險、關注營養健康的上海創業媽媽,誠信是我最大的特色,期待你的持續關注!

離開保險公司創業,是因為我看到了健康光買保險是不不夠的,必須關注自身的健康、自己的健康,自己做主。


時光橋自媒體聯盟


呵呵!目前的中國只能買,社會醫療保險和社會養老保險,其餘的商業醫療和商業養老保險,那就是有錢沒地方花的人才去以賭博的心裡去買,現在的中國商業保險公司沒有一個講信譽的,我家商店對面就是一個保險公司,你就看看他們僱的那些賣保險的人吧!全都是社會閒散人員,有的可能連合同都不一定能讀全,就這樣的人賣保險除了忽悠再無其他。


知足常樂239280233


在日本有保險只要報險一般就給理賠沒有什麼附加條款。有一次我一個日本朋友燙傷去醫院,她有健康意外險,醫院查看了她的保險單號就沒收錢,她看完就直接回家了。剩下的事情醫院跟保險公司結算。多省事!一個沒有誠信的社會買保險確實有風險。


桑塔納8000


保險公司就是騙子公司,就是符合理賠要求,也要受到刁難。本人就是親歷者。


藍天54948


保險公司是最無德的公司,往往在投保人遭遇病痛或生死折磨等最無助的時候,給投保人最致命的一擊,讓他們沒有了最後一根的救命稻草!我覺得既然保險,就要有誠意,尤其這種大病險,誰也不願意得絕症,買保險也是為了真是得病了不連累家人!像這種規定真是缺德!得了絕症了,沒透析夠次數還不能死?要不就報不了?既然確診了是那個病,為什麼還規定透析次數呢?這種生死間的事怎麼能用這個去衡量呢?簡直厚顏無恥、喪盡天良!保險條款全是坑,誰能真正瞭解?真正瞭解透徹沒有一兩年的專業培訓根本不可能瞭解了!


李彥辰213


保險公司就是狗屄衙門,就是騙子,無賴,我老婆的車一年出了三次車損險,今年保險公司就不給做車損險了,要是不出險,保險公司就是純利潤,本身保險就是公平的,遊戲規則是雙方的,中國的保險就是無賴公司,狗屄衙門。


奔騰b70中北鎮


看了很多類似這樣的報道,感覺保險確實是騙人的!投保的時候這也行那也行,等該賠付的時候這也不行那也不行。找各種託辭不賠


飄與帆


國內的某些所謂的流氓保險公司總能找到拒賠的理由!這個行業缺少誠信與監管!


Yang5128348


最混蛋的產業就是保險公司!吸納百姓的血汗錢,來給自己掙錢!一但有事摳合同字眼,不保!殘害百姓!


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