病例分享
患者李女士，40歲，因“左肩頸部疼痛3周、發熱伴咽痛5天”為主訴入院。現病史：李女士3周前無晨起後出現左肩頸部疼痛，呈持續性刺痛，無畏寒、發熱，無頭痛、頭暈，無鼻塞、流涕，無咳嗽、咳痰，無四肢麻木，當地醫院診斷為頸椎病，並予以止痛膏外貼、推拿理療，療效欠佳。5天前開始出現發熱最高體溫38.2℃，伴聲音嘶啞、咽痛不適，轉頸、吞嚥時加劇，門診查咽部充血、扁桃體2度腫大，血常規示白細胞12.0*10^9/L↑（參考值3.5～9.5*10^9/L），中性粒細胞百分比84%↑（參考值40～75%），C反應蛋白30ng/L↑（正常值0～8 ng/L），診斷為上呼吸道感染，予以蓮花清瘟、阿莫西林、布洛芬緩釋膠囊等對症處理，症狀改善不明顯。今為進一步明確診斷就診於我院，門診詳細詢問病情並體格檢查發現有甲狀腺觸痛收入我科。
入院後相關檢查結果如下：甲狀腺彩超，甲狀腺內不均勻回聲增強並伴有小片狀低迴聲區（考慮亞急性甲狀腺炎）。甲狀腺功能，遊離三碘甲腺原氨酸12.8 pmol/L↑（參考值3.5～6.5 pmol/L）、遊離甲狀腺素65.5pmol/L↑（參考值11.5～22.7 pmol/L），促甲狀腺素0.023uIU/mL↓(參考值0.55～4.78 uIU/mL)，甲狀腺過氧化物酶抗體陰性，促甲狀腺素受體抗體陰性。血沉50mm/h↑（參考值0～20 mm/h）。甲狀腺24小時攝碘率10%↓。
最終確診為亞急性甲狀腺炎。治療方案：給予地塞米松5mg，qd靜推，聯合布洛芬緩釋膠囊0.3g，bid口服。3天后患者咽部疼痛明顯緩解，5天后複查血沉（結果為25 mm/h），停用地塞米松改為口服潑尼松片10mg，tid口服出院，門診隨訪緩慢減藥至停用。複查血沉、血常規、甲狀腺功能、甲狀腺彩超未見明顯異常。
什麼是亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎又稱為肉芽腫性甲狀腺炎、鉅細胞甲狀腺炎、De Quervain甲狀腺炎等，是以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎性反應為特徵，是最常見的甲狀腺疼痛疾病。目前對於亞急性甲狀腺炎的發病機制尚未完全明確，一般認為與病毒感染有關。患者在發病前常有上呼吸道感染史，多是由病毒(如柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等)感染而引發的病態反應，同時也與患者自身免疫功能有關。
亞急性甲狀腺炎多發於中年婦女，有季節性流行趨勢，常在病毒感染1～3 周後出現，典型症狀為早期甲狀腺功能亢進、中期甲狀腺功能減退及恢復期三個階段性症狀：
（1）早期甲狀腺功能亢進期：疾病早期患者可能出現發熱、畏寒、心悸等症狀，特徵性症狀為甲狀腺部位疼痛，並向頜下、耳後放射，咀嚼、吞嚥時疼痛加重。此時甲狀腺濾泡被炎症破壞，其內儲存的甲狀腺激素釋放進入循環，形成“破壞性甲狀腺毒症”，而炎症損傷引起甲狀腺細胞攝碘功能減低，從而形成血清甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的“分離現象”。
（2）中期甲狀腺功能減退期：甲狀腺泡內甲狀腺激素耗竭，甲狀腺細胞還未完全修復，血清甲狀腺激素水平逐漸下降，並出現甲狀腺功能減退症狀。
（3）恢復期：症狀逐漸減輕，甲狀腺腫塊與結節逐漸消失，部分患者殘留部分小結節緩慢吸收，多數患者接受及時治療後可完全康復，極少患者遺留永久性甲狀腺功能減退。
亞急性甲狀腺炎易被誤診
亞急性甲狀腺炎臨床表現複雜多變，且多數患者最初就診科室並非內分泌科，非專科臨床醫生對於此病認識不足，容易導致誤診、漏診：
（1）亞急性甲狀腺炎患者可表現為上呼吸道感染症狀，致使病人就診於呼吸科、耳鼻喉科等科室，容易造成誤診誤治。
（2）在亞急性甲狀腺炎早期可表現為甲狀腺功能亢進症的臨床症狀，如心慌、手抖、多食等，甲狀腺功能檢查結果與甲亢相似，在問診時若粗心大意，未詳細詢問患者病史，未能完善血沉、查體、甲狀腺彩超、攝碘率等相關檢查，特別是對於甲狀腺疼痛不明顯或者不疼痛的患者，只憑借經驗診治，極易誤診為甲狀腺功能亢進症。
當有以下表現時應高度警惕該疾病的可能：患者存在上呼吸道感染或者咽喉炎症疾病基礎，伴甲狀腺急性腫大，發作性疼痛以及觸痛等臨床表現。血沉增快。血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現象，即可診斷診斷亞急性甲狀腺炎。
對於臨床表現不典型者，應進行超聲引導下甲狀腺細針穿刺或活組織檢查可見多核鉅細胞或肉芽腫改變即可診斷。
亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，早期治療以減輕炎症反應及緩解疼痛為目的。輕症病人僅需非甾體類消炎藥（布洛芬、吲哚美辛等），對於疼痛劇烈伴發熱患者可考慮給予糖皮質激素，根據症狀、體徵及血沉的變化緩慢減少劑量，總療程6～8周以上。甲狀腺毒症明顯者，可以使用β-受體阻滯劑（普萘洛爾等），由於本病並無甲狀腺激素過量生成，故無需使用抗甲狀腺藥物治療。甲減症狀明顯者可給予小劑量甲狀腺激素，永久性甲減需長期替代治療。
[1] Reaven PD, et al. N Engl J Med 2019; 380:2215-2224.
[2] Hayward RA, et al. N Engl J Med, 2015; 372(23): 2197- 2206.
[3] UKPDS 33. Lancet, 1998; 352(9131): 837-853.
[4] DCCT. N Engl J Med, 1993; 329(14): 977-986.
[5] DCCT/EDIC. JAMA, 2002; 287(19): 2563-2569.
[6] Chalmers J, et al. N Engl J Med 2008; 359(15):1618-1620.
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