保險公司拒賠 法院判定：賠！

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一位客戶因主動脈疾病住院治療，化費近42萬元。幸運的是該客戶單位為員工購買了1年期重疾險，保額20萬。這位客戶出院後向保險公司申請理賠，但卻遭拒賠。保險公司拒賠的理由是，醫生沒按保險條款要求給客戶治病。客戶當然不服，一紙訴狀告到法院。

所謂醫生沒按保險條款要求給客戶治病，指的是：如果醫生對客戶實施開胸開腹手術，則符合保險合同中的“主動脈手術”必要條件。但客戶的“胸主動脈覆膜支架腔內隔絕術”，在醫學上屬介入手術，未開胸開腹，不符合保險條款的要求，故拒賠。

醫生對客戶所患病症實施介入手法，此乃醫療技術日益昌明之體現。而保險公司的條款制定者似生活在上一世紀，不知今日醫術先進之現狀。難不成客戶為了得到保險理賠款，硬要醫生拿起手術刀，朝客戶胸腹下去就是幾刀，然後客戶才能得到保險公司的理賠款？這豈非是拿客戶的性命開玩笑！

當然，法院判定的結果是：客戶勝訴。保險公司敗訴且正常賠款。

法院判定保險公司敗訴的理由是：依照《保險法》第十七條“訂立保險合同，採用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，並對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。保險法的這段文字，明白清晰地指出了保險公司敗訴的原因：如果介入手術不能理賠，保險公司應該在保險條款中寫得清清楚楚。既然沒有明確說明，該條款也就不產生效力。既然不產生效力，保險公司當然要對客戶進行理賠。

此案雖然經法院判定保險公司敗訴，但由此引申出來的思考卻未到此結束。從醫學的角度看，介入手術符合對客戶的治療要求且對客戶康復有利，保險公司按保險條款辦事似也沒錯。但現有的保險條款如果滯後於當下的醫學治療水平，那就應該對這些條款進行修訂，以符合實際的治療需求。

此外，值得思考的還有：本文案例中的客戶通過維權，得到了保險公司的賠償。如果同樣病例，保險公司是否對客戶進行賠償呢？如果沒有賠償，客戶是否還要向法院起訴討回公道？如果客戶未向法院起訴，自認倒黴，保險公司是否認為賺到一票了呢？事實上，這樣的懷疑並非多餘！