導讀
精神評估、合理使用、密切觀察、積極治療，任何時候都不能放鬆，畢竟醫療無小事啊！
術後感染是手術常見的併發症，也是術前告知必備條款，但知情同意後仍會發生糾紛，那麼術後感染到底是不是醫方的過錯呢？
案例回顧
患者李某，男性，1954年出生，於2011年3月，在北京某知名三甲醫院（醫方一）住院治療，行左側人工全髖關節置換術。出院診斷：左股骨頭壞死，皮肌炎，慢性病毒性乙型肝炎。
2015年4月，患者再次在醫方一住院治療，實際住院3天，出院診斷：股骨頭缺血性壞死（右側），髖關節置換術後（左側）。出院醫囑：D二聚體降低後再考慮手術治療。
同年10月，醫方一核醫學診斷報告提示：三相時骨顯像未見明顯假體周圍感染徵象。右股骨頭血運代謝增高，符合股骨頭壞死表現。之後，患者就診於多家醫院治療，建議手術治療。
2016年1月18日，醫方一門診病歷載：（1）X-Ray：左髖髖臼鬆動，右髖股骨頭壞死Ⅲ-Ⅳ級。（2）建議：右髖THR手術，左髖在有條件情況下同時進行修復術。
2016年3月，患者在醫方一住院治療，實際住院7天，住院病案載：“主訴：左髖疼痛6年，左髖關節置換術後5年，疼痛再發加重1年。”入院目的是擬行髖關節翻修術。
術前檢查後，醫方於2016年3月21日在全麻下行髖關節假體翻修術，手術過程順利，術後患者安返病房，給予患者抗炎、補液及其他對症支持治療。術中關節腔放置引流管引流，提取左髖關節組織進行細菌培養。術後第1天，患者引流管引流量達300ml，拔除引流管。術後第3天，細菌培養顯示：糞腸球菌感染，當日患者出院。出院診斷：髖人工關節置換術後（左髖，假體鬆動）；皮肌炎；腎輸尿管結石（術後）；慢性乙型病毒性肝炎。出院醫囑：患者出院後注意休息，避免勞累及感染；建議患者繼續加強肢體功能鍛鍊，密切注意患肢血運及活動情況；定期門診複診，如有不適及時門診隨診。
患者從醫院一出院當天轉入北京某基層醫院（醫方二）繼續住院治療，病歷記載：患者術後恢復尚可，但左髖局部明顯腫脹，左髖關節活動受限，有反覆發熱症狀，入院體溫38.3℃。患者入院後左髖關節切口下端紅腫越發明顯伴有滲液，壓痛明顯，醫方一術中細菌培養結果回報：糞球杆菌，對萬古黴素敏感。獲得培養結果後，醫方二給予患者靜滴萬古黴素治療，但患者感染症狀未見緩解，左腿腫脹加重，手術切口下部有大量滲出液。
2016年4月11日，患者在全麻下行左髖關節清創術，術中見左髖關節中間感染，有少量壞死組織，關節假體周圍有棕黃色液體，抽取液體進行細菌培養，並保留創口引流。術前取切口處分泌物行細菌培養回報見人蒼白桿菌，對亞胺培南、環丙沙星等藥敏感，醫方二給予患者左氧氟沙星抗炎治療。經過關節引流及抗炎治療，患者病情好轉，予以出院，出院時無發熱，訴左髖關節疼痛不明顯，左髖引流管口處已癒合，無紅腫及滲液，無明顯壓痛，左髖關節壓痛不明顯，左小腿腫脹不明顯，左髖關節ROM：80-0度，左股四頭肌肌力Ⅳ級。囑其出院後注意翻身時夾枕避免髖關節脫位，繼續加強股四頭肌肌力訓練，定期到門診複查。確定診斷：左髖關節翻修術，慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，皮肌炎，腎結石，輸尿管結石，泌尿系感染，低蛋白血癥，貧血，切口感染。
2016年至2018年，患者到多家醫院就診，診斷：髖關節置換術後（左側感染後假體鬆動移位），行動不便，髖關節痛。2018年3月因左髖關節翻修術後假體周圍感染再次住院抗炎治療，2018年底患者在聯合麻醉下接受了人工全髖關節置換術（右）。
治療歷經7年餘，目前患者左髖關節疼痛加重，活動受阻，左腿無力，無法單獨站立和行走，無法自由擴展，大腿根部疼痛。
患者認為：2016年醫方一嚴重不負責任，在患者手術後未足量有效地給予抗感染治療，導致患者傷口出現感染；醫方二在患者出現感染症狀時，用藥不當，導致患者病情遷延不愈，至今仍活動受限，目前仍遺留嚴重功能障礙，給患者的身心造成極大的痛苦。為維護患者的合法權益，提起訴訟，要求賠償醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、精神損害撫慰金10萬元，共計638 392.24元。本案鑑定費及律師費由醫方承擔。
醫方一辯稱：患者因為長期使用激素導致股骨頭壞死，翻修術後出現感染滲出，屬於併發症，術前已向患者進行告知，出現併發症後積極對症處理，根據複查情況患者傷口已經癒合。整個診療經過符合規範，無過錯，不同意患者的訴訟請求。
醫方二辯稱：診療經過符合規範，患者術後出現感染主要是自發疾病導致，故感染與我方無關。在感染髮生後，抗生素的應用是有規則的，術後患者雖然出現發熱等情況，但不是感染的特異性指標，術後有創傷會導致炎性反應，因此不能憑指標來認定患者一定有感染。抗生素的應用就是要根據細菌培養的結果，患者轉至我院的時候，在術中進行了細菌培養，等待結果過程中，我方再給予抗菌治療，完全符合規範，根據細菌培養結果，是對萬古黴素敏感，如果我方盲目應用抗菌素，不可能就使用萬古黴素，該藥用藥嚴格。不同意患者的訴訟請求。
圖源：攝圖網
法院委託司法鑑定機構對本案進行鑑定，鑑定意見書指出：
2016年醫方一在完善術前檢查、知情同意後實施手術。診斷明確有手術指徵，無手術禁忌證，上述診療過程醫方符合診療常規。術前醫方一考慮到患者慢性肝病及皮肌炎病史，長期應用恩替卡韋、激素及甲氨蝶呤，但沒有向患者進行特殊性告知；亦沒有考慮到患者髖關節的鬆動可能有感染的存在；在行髖關節假體翻修術後僅給予一般性預防感染治療；術後第2天引流液300ml，次日即拔出引流管；拔管後體溫升高的情況下給予轉院，不利於患者的病情觀察與治療，醫方存在過錯。
患者入住醫院二後，醫方給予預防下肢靜脈血栓、肌力鍛鍊等診療，無過錯，但在入院後患者訴術後左髖關節有腫痛、反覆發熱的症狀，並且化驗檢查感染指標升高（中性粒細胞比率77.71％，C反應蛋白157mg/L），醫方沒有及時給予抗菌素治療，直至入院後第4天醫方一告知術中細菌培養結果陽性時，才給予萬古黴素抗感染治療，醫方存在過錯。經過抗感染治療後，於入院後1周行切開壞死組織切除、引流及全身支持治療，傷口癒合出院，此階段的診治過程醫方無過錯。
最終鑑定結論指出：患者左髖人工關節置換術後5年，發生人工關節假體鬆動，需行二次翻修手術，自身患有慢性肝炎、肝硬化，免疫功能低下，因皮肌炎長期服用免疫抑制劑等，自身因素是發生感染的主要原因；醫方一對於患者行髖關節假體翻修手術後易發生感染，尤其對患者長期應用免疫抑制劑重視不夠，術後沒有給予有力的抗感染治療，並於術後第3天轉外院治療，沒有給予特殊告知，醫方存在過錯，與患者術後感染存在一定因果關係；醫方二沒有及時給予抗菌素治療，存在過錯，對患者術後感染負有一定責任。綜合考慮，醫方一過錯與患者的損害後果有輕微因果關係；醫方二在對患者的診療過程中存在診療過錯，該過錯與患者的損害後果有輕微因果關係。
最終法院認定醫方一、醫方二對患者的損害後果各按照20%比例承擔侵權責任，共賠償患者22萬餘元。
手術部位感染到底是不是不可避免的？
手術部位感染 （Surgical Site Infection，SSI）是指發生在手術切口、深部器官和腔隙的感染，是中低收入國家最多見、最高發的衛生保健相關感染，總體發生率達11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入國家，SSI發生率在1.2%~5.2%之間。對於手術部位感染大多數醫生認為是難以避免的，即使是一類切口，仍有一定比例患者在短期或經過較長時間後發生感染。
手術部位感染原因有很多，比如手術室無菌環境差、手術物品未能完全滅菌、醫生無菌觀念弱、患者免疫力低下、切口為可能汙染或可能汙染切口、術後護理不當等。總之，圍手術期方方面面的因素都可能導致手術部位感染。
在評價手術部位感染是否是醫方過錯的時候，主要看醫方在圍術期診療行為有無過錯，感染是否是難以避免的，是否採取了積極措施預防、治療手術部位感染等。
評價診療行為一般分術前、術中、術後三個階段評價，過錯要點一般集中於：
1.術前未能仔細評估患者狀態，低估感染風險；
2.術前未能根據診療規範及抗菌藥物使用規範，規範使用抗菌藥物預防感染；
3.術前未能針對患者個體情況與感染風險與患方深入溝通，導致告知不到位；
4.術中違反手術室無菌操作原則，增加術中感染風險；
5.術中為能規範使用抗菌藥物預防感染，未能採取必要的預防措施；
6.術後未能密切觀察病情，未能及時診斷手術部位感染；
7.術後未能及時地根據原則使用抗菌藥物，預防或治療感染；
8.術後未能採取合理的護理措施預防感染；
9.未能及時採取積極引流、清創等方式控制感染；
10.術後未能完善病原學相關檢查及其他檢查，指導抗菌藥物使用；
11.未及時請相關科室會診，協助診治；
12.未能及時轉診，使患者喪失救治機會。
如果醫方在術前準確評估、圍術期抗菌藥物使用符合原則、術後護理到位、治療符合診療常規…… 總之，如果醫方能證明盡到了診療義務、告知義務、謹慎注意義務，最終手術部位感染仍舊發生，則可能判定術後感染是難以避免的。但是，仔細想一想，如果方方面面都考慮到了，細微之處都精細化處理了，感染可能就不會發生，或者經過治療後就不會導致嚴重後果。
因此，手術部位感染一旦發生，多少都能找到醫方的過錯，但只要控制感染不導致嚴重後果（傷殘、死亡），賠償風險也不會很大。
預防手術部位感染，你要了解這些內容
2018年12月，世界衛生組織（WHO）在2014年版的基礎上發佈了《手術部位感染的預防全球指南》第2版，指南的主要目標人群為手術團隊人員，包括外科醫生、護士、技術支持人員、麻醉醫師以及任何提供外科護理的人員。
圖1 《手術部位感染的預防全球指南》第2版的封面
推薦內容共17項，涉及到術前、術中、術後各個階段（見表1），還對術前和術後護理區域的清潔頻率（見圖2）、可重複使用的手術器械的淨化循環（見圖3）以及外科洗手步驟（見圖4）等內容給出了建議。
表1 WHO預防手術部位感染的核心要點
圖2 術前和術後護理區域的清潔頻率示例
圖3 可重複使用的手術器械的淨化循環
圖4 外科洗手步驟
2019年4月，《中國手術部位感染預防指南》發佈，推薦意見共22條（見表2）。這版指南總結國內外最新的研究論證，借鑑美國CDC《手術部位感染預防指南》（2017版，2018第2版）中的部分觀點按照循證醫學原則進行書寫，結合中國SSI實踐制定具有中國特色的SSI預防控制指南。
表2 中國預防手術部位感染的核心要點
筆者認真地總結了以上指南推薦的內容，希望手術科室的兄弟姐妹們能認真比對日常工作，查缺補漏。
在當今的醫療環境中，對於不建議採取的積極措施其實可以忽略，只在清單中搜尋能夠預防感染的所有可以採取的措施就可以，然後看看哪些是可以積極採用的，並且採取的措施一定要以醫囑、病程等方式體現出來。前些天，藥劑科總結藥事管理問題，多次提到外科系統圍術期預防應用抗菌藥物比例不達標，需要整改。在分析原因的時候指出，可能是因為神經外科開顱手術比較多、手術時間比較長，根據這些實際情況可以預防應用抗菌藥物，從而導致比例不達標。雖然筆者不是很清楚如果抗菌藥物使用比例不達標會有什麼後果，但是術後感染控制不佳會直接面臨高額賠償，特別是一旦出現顱內感染，後果常常是非常嚴重的。
精神評估、合理使用、密切觀察、積極治療，任何時候都不能放鬆，畢竟醫療無小事啊！
參考文獻：
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本期案件來自於北京法院審判信息網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100876270264&n=8
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