一文掌握胰腺佔位病變 CT 讀片

說到胰腺佔位性疾病,大家除了胰腺癌還想到哪些疾病呢?其實,胰腺佔位性疾病種類繁多,且相對難以鑑別,再加上胰腺屬於腹膜後位器官,多數難以取病理活檢明確診斷,故臨床病史結合影像學特點成為了診斷的關鍵。


現結合圖片向大家介紹一下幾種常見胰腺佔位性疾病的 CT 表現特點。


胰腺佔位性疾病大體上可分為胰腺癌和胰腺其他腫瘤,胰腺其他腫瘤可進一步分為胰腺囊性腫瘤、胰腺內分泌腫瘤和其他佔位性病變如囊腫等。其中,以胰腺癌最為常見,胰腺囊性腫瘤的檢出率亦較前有了大幅提高。


胰腺癌

分為導管細胞癌和腺泡細胞癌,其中導管細胞癌佔胰腺惡性腫瘤的 80%~95%,腺泡細胞癌相對少見,兩者的 CT 表現有所不同。

1. 胰腺導管細胞癌 CT 特點

(1)常規 CT 平掃:多為等密度,僅侷限性輪廓改變或沒有改變,平掃易漏診;平掃間接徵象:腫瘤遠端胰腺萎縮、胰管不同程度的擴張、或伴有假性瀦留性囊腫形成;

(2)增強 CT:乏血供,動脈晚期表現為均勻或不均勻的低密度病灶,邊緣呈規則或不規則的環狀強化,門脈期或延遲期仍為低密度, 但與正常胰腺的對比不如動脈期明顯;門脈期的意義在於瞭解是否存在肝臟轉移,以及更好地顯示有無門靜脈系統血管受累;

(3)腫瘤侵犯血管:與附近血管之間的脂肪間隙消失,血管被包繞、狹窄、移位或閉塞,常累及腸繫膜上動脈、腸繫膜上靜脈、腹腔幹、脾靜脈、門靜脈。

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圖 1. A 為動脈期,B 為靜脈期,可見靜脈期與動脈期相比,有輕度延遲強化(圖片來源於筆者醫院)

總結:平掃多為等密度,最大特點乏血供,周邊不規則輕度延遲強化。


2. 胰腺腺泡細胞癌 CT 特點

(1)平掃:腫瘤較大呈低密度或混合密度,邊界較清晰,胰管、膽道系統擴張不明顯;

(2)增強:邊緣不規則強化或整個病灶不均勻增強,CT 表現常不易與胰母細胞瘤和實質性假乳頭狀瘤鑑別;部分腫瘤血供豐富,特別位於胰頭者,動脈晚期可見中等或明顯的增強。

此外,胰腺腺泡細胞癌臨床特點為即使為胰頭腫瘤,也很少出現黃疸。

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圖 2. 左圖為平掃期,右圖為門脈期,門脈期可見腫塊中等程度不均勻強化(圖片來源於腹部 CT 診斷學第二版. 周康榮主編)

總結:介於胰腺導管細胞癌和實性假乳頭狀瘤之間,平掃等或混合密度,可有中等至明顯的不均勻增強。


胰腺囊性腫瘤

胰腺囊性腫瘤可分為三大類,即原發腫瘤、繼發腫瘤及囊性腫瘤樣病變,目前臨床上常見和普遍所指的胰腺囊性腫瘤包括漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、導管內乳頭狀黏液腺瘤(IPMN)和實質性假乳頭狀腫瘤。

囊性腫瘤根據良惡性分為囊腺瘤和囊腺癌,根據腫瘤囊性成分可分為漿液性囊性腫瘤和黏液性腫瘤,後者包括黏液性囊性腫瘤和導管內乳頭狀黏液性腫瘤,下面逐一來看。

1. 漿液性囊腺瘤 CT 特點

(1)多囊型

平掃:腫塊呈圓形或橢圓形,囊壁光整,密度從水樣至肌肉樣不等,囊壁和囊隔可見線狀鈣化,偶可見特徵性腫瘤中央片狀不規則壞死或日光狀鈣化影,小囊直徑多小於 1 cm;

增強:可見囊隔和整個囊壁有不同程度的強化表現,呈蜂窩狀或海綿狀。

(2)單囊型

平掃:腫瘤較大,邊界不規則和欠清晰;

增強:囊壁輕度強化,有時可見輕度強化的囊壁小結節。

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圖 3. A 為多囊型,B 為單囊型,多囊型呈水樣低密度,可見多個小囊,囊壁及囊隔較薄,單囊型亦呈水樣低密度,囊壁較薄,無明顯囊隔(圖片來源於筆者醫院)

總結:單囊或多囊,囊徑小,平掃水樣密度或軟組織密度,囊壁相對薄,囊隔和囊壁不同程度強化。


2. 黏液性囊腺瘤 CT 特點

(1)平掃:呈水樣低密度,囊壁厚薄不規則和壁結節,偶可見高密度的鈣化影;由於黏液產生,有時腫瘤在 CT 平掃上可呈高密度;

(2)增強:囊壁和分隔可不規則強化;囊壁不規則,分隔厚而不均勻,出現壁結節,強化較明顯者,提示惡性可能。

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圖 4. A、B 均為動脈期,可見胰頭較大腫塊,多囊,子囊直徑較大,囊隔較厚,可見壁結節(圖片來源於筆者醫院)

總結:單囊後多囊,囊徑大,平掃低密度或高密度,囊壁相對厚,囊壁強化明顯需警惕惡性可能。


3. 導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)CT 特點

(1)平掃:腫瘤主要侷限於胰管內伴胰管的明顯擴張,且胰管擴張充滿低密度的黏液,內有多髮乳頭狀充盈缺損;乳頭狀充盈缺損的腫瘤本身較小,為軟組織密度;

(2)增強:乳頭狀充盈缺損可有輕至中度強化,腫瘤繼續增大,可經十二指腸乳頭突向十二指腸腔內,形成十二指腸腔內充盈缺損,與其他囊性腫瘤的鑑別點為是否與胰管相通;

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圖 5. 胰管均勻擴張,胰管內可見多個小的乳頭狀腫物,大量黏液呈低密度(圖片來源於筆者醫院)

總結:腫瘤小,乳頭狀,黏液多,位於胰管內,以胰管均勻擴張為主,腫瘤可強化。


4. 實性假乳頭狀瘤 CT 特點

(1)平掃:多見於胰體尾,2~20 cm,腫瘤實性部分呈低或等密度,與胰腺分界清晰,同時有明顯出血和壞死,有時可見片狀鈣化;腫瘤周圍可見較厚纖維包膜

(2)增強:動脈期輕度強化,門靜脈期繼續強化;囊性部分無強化,纖維包膜強化明顯;

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圖 6. A 為動脈期,B 為門脈期,胰腺巨大腫塊,包含囊實性成分,較厚纖維包膜,實性成分及包膜強化,延遲強化明顯(圖片來源於筆者醫院)

總結:瘤體大,實性囊性相混雜,延遲強化,有較厚纖維包膜,包膜強化明顯,最大特點多發於年輕女性。


胰腺內分泌腫瘤

分為功能性與非功能性,主要包括胰島細胞瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、生長激素釋放抑制因子瘤等,以前兩者多見。

CT 特點:幾乎所有功能性胰腺腫瘤或癌都是富血供的,因而腫瘤動脈晚期增強十分明顯,並且持續時間長,至門靜脈期增強仍較明顯或呈等密度。

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圖 7. 功能性胰島素瘤,A 為動脈期,B 為靜脈期,胰尾處小腫物動脈期強化明顯,門靜脈期仍有強化,但不如動脈期明顯(圖片來源於筆者醫院)

總結:功能性 ,瘤體小,可多發,富血供,強化明顯且持久。

綜上,胰腺佔位性疾病種類繁雜,表現各異,鑑別困難,讀片是關鍵,必要時可 CT 聯合 MRI 進行鑑別。如能牢牢掌握胰腺主要佔位性疾病的 CT 表現特點,再緊密結合臨床特點,進行初步鑑別並非難事。雖然金標準為病理,但在無法獲取病理的情況下,影像學知識仍能指導我們更好地進行臨床決策。

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