永恆201413947

保險公司在承保的時候沒有義務去調取你的既往病例和病史，這個是投保人應該提供的最基本的資料。保險公司在出險的時候調查病例，這個是保險公司的責任這個環節叫核賠。保險公司是風險管理機構，需要在投保端規避風險，也需要在理賠端降低損失。

第一、我國的保險業投保的時候採取的是詢問告知原則

保險合同是最大誠信合同，所以在訂立保險合同的時候，應該是本著誠信的原則訂立的。所以在投保的時候，保險公司會在訂立合同的投保單上對於投保人和被保險人的健康狀況和財務以及其他的一些保險投保相關做詢問告知。

所謂的詢問告知就是人家問什麼你答什麼就可以了，對於沒有問到的一些事情不用去做告知。例如有一項詢問“在最近五年內是否又住院史”，如果五年內有就告知，如果沒有就不用告知。如果在十年前住院就不用告知，這是最基本的常識。還有一項是是否有如下症狀、疾病或者是手術，裡面的列明的內容需要仔細看，然後看是否有過，如果有就必須告知，即使是很多年之前發生過的疾病者症狀也需要如實告知。將投保信息交由保險公司專業的核保人員進行核保。

如果進行如實告知之後，保險公司做出核保決定，正常承保就沒有問題，未來即使是因為你告知的事項所導致的疾病理賠，保險公司也不得反言，必須理賠。如果沒有告知，那就另當別論了。

如果在告知之後，保險公司做出核保決定提供既往病例，就需要客戶自己調取病例交由保險公司繼續核保。如果有必要，保險公司還需要針對客戶的身體狀況下體檢函，再次進行風險識別和評估。

所以不是保險公司在投保的時候不調取病例，而是看核保情況再做出是否調取病例。

第二、兩年不可抗辯條款，主要針對保險理賠

很多人對於這一條款的理解為，不做如實告知，只要超過兩年之後，保險公司就必須按照合同理賠。如果你仔細看之後才發現，其實是錯誤的解讀。正確的解讀應該是：保險人已經知道客戶未做如實告知而並沒有解除合同並超過三十天的，保險公司不得解除合同，超過兩年的保險公司必須理賠。前提條件是保險公司知道未如實告知，但是沒有就未如實告知事項做任何動作的才可以理賠。

第三、保險公司理賠勘查也是為了保證保險的公平性，並降低保險公司不必要的損失

在發生保險理賠時，保險公司會根據提供的理賠病例和診斷報告判斷是否在投保的時候有未如實告知項。

例如糖尿病，慢性腎衰竭，肝病等等，這些疾病有一個較長的發展期，如果在購買保險之後並在短期內發生理賠，或者是提供的病例和診斷報告顯示，有較長的既往病史，但是在投保告知項裡面並沒有體現。保險公司就會考慮是否投保逆選擇，是否帶病投保。

保險公司在理賠的時候就需要調取既往的病例，進行核實，如果確有其事，理賠必然會比較麻煩。

保險公司是盈利性機構，不是慈善機構，為了保證公平性原則，保險公司對於每一宗理賠都非常的重視，要做到，能賠的一定賠，不能賠的堅決不賠。這樣可以降低保險公司的損失，降低經營風險，對絕大多數投被保險人負責。

保險公司核賠調查：保險公司有專門的核賠調查人員，並且經驗豐富，調取病例順序先從大的醫院開始，如果沒有就會到一些專科醫院。如果病例調取難度較大，會委託專門的調查公司進行調查。所以不要低估保險公司調取既往病史的能力。尤其是現在，只要你有疾病史一定會留下痕跡。

老炮認為，保險本身是一個好事，但是保險也有其最基本的規則，不要違反規則，在規則內我們可以保證自己的利益最大化。

保險老炮

我在平安保險公司幹過，兩年，最後我是接受不了才走的，客觀的講，保險本質並不壞，當然相對講漏洞也有，有人曾經帶律師來買平安保險，他不需要業務員講解，只是律師把好幾百頁的合同看一遍，為什麼說保險騙人的，是因為很多業務員腦袋裡只有錢，只要有業績有錢賺就行了，上級領導告訴你這個東西好，就行了，不需要了解那麼多，只需要讓客戶知道想要的就行！我姐當時買保險，平安另一個人就說沒事可以買，我姐做過甲狀腺手術，有長年哮喘，我當時讓我姐退了，我給我姐買一份，並且我去醫院調病例，去醫院花錢拉我姐姐複查，目的就是不要事後諸葛亮，我該交代的都交代了，為了就是讓他們在理賠的時候無話可說，還有，我姑姑的單子，我姑姑買完了，我發現個問題就是我姑姑80歲的時候賬戶裡沒有一分錢，別說理賠了，啥也沒有，而且這些問題都是我自己發現的，沒有人告訴我，我讓我姑姑退了，退保是會有損失的，然後我把損失的那部分錢我自己墊上不能讓我姑姑損失，從我手裡買的每一份保險我都要求他們知道的明明確確，正常的業務員是不告訴你那些不賠的，但我不正常啊，我都會說這個賠，其中這個不賠，到時候你別問我為什麼，因為你沒有買這一項！所以我這樣的人業績不好，領導也不喜歡，然後就走了，我客觀的發表一下保險騙人這個誤解，是因為你根本不明白你買的什麼，那是因為根本沒人講明白你買的什麼，你以為你買個啥都賠的，結果賠的時候沒有哪一項！瘋不瘋！

曖沫29575716

講個身邊事兒，一朋友，去年2月買了一份大病醫療保險，其中甲狀腺的系統疾病的等待期是120天，然後在130天左右，他去醫院檢查發現有甲狀腺甲狀腺乳頭狀癌，前前後後花了10萬左右。然後又是治療結束後才報的保險。所以保險公司派人前去調查，沒發現之前的就診記錄什麼的。從報案到調查到理賠一共10天。

像這種，保險肯定要去查，因為風險太大，可能是先知道有病才買的保險。

迴歸話題，為什麼保險是之後才去查的。

一、如實告知病史是投保人的義務，保險公司作為一個公司，肯定會根據投保人的風險程度來做評估，能不能承保，保費多少。以防“逆選擇”也就是先病後保。

二、精力和隱私問題，投保人人數太多，他們也不可能派人去查完每個人的過往後才承保，而且也是投保人的隱私，也不方便查詢。至於發生事故後，能夠查詢，也是因為雙方已經有了利益的關係，這些過往已經成為關鍵之一。而且保險公司去調取病歷也要提供相關材料，比如患者委託書，索賠申請書等等。

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其實不少被拒賠的案子是因為投保人、被保險人的原因，包括隱瞞病史、帶病投保、故意擴大損失、製造假材料等，這種情況一旦被查出，輕則拒賠，重則追究法律責任（已經賠出去了的）。有以上情況的，上法院投保人也基本都是敗訴。

要是如實告知，不做假。屬於保險責任的話。他們不敢不賠，敢不賠也還有保監、保協、法院等為你撐腰。

六神說

我妹夫有三高。稍微懂點的人都知道買保險是需要如實告知的，必要的時候還會去醫院體檢，情況嚴重的話好多保險也會拒保的。之前我妹夫想買保險就問過我關於這方面的問題，我告訴他一定要如實告知，免得後期有理賠糾紛。一段時間之後我聽我妹說那個保險推銷員跟他們說不用告知，說他有辦法通過核保，我一聽就告訴我妹離這樣的人遠遠的，明顯是隻為賺錢不為客戶利益著想的騙子。我其實比較認同保險的，無奈的是從來也沒遇到過一個實事求是的保險人。

追風的墨墨媽

這種行業發展的負面問題之所以長期存在，並且積重難返，主要有三個方面的原因。

第一，是保險行業自身的原因。保險業在晚清時期進入中國，是最早進入中國的近代金融行業分支。其歷史比銀行，證券都要悠久。但是，發展卻一直較為緩慢。到了民國時期，保險業淪為銀行業的附庸。人身保險，長期滯後發展。解放以後，推行計劃經濟，保險曾經長期停辦。改革開放以後，保險業重新開辦。在這個時候，人壽保險行業引進了日本模式，主要的操盤人，是一批來自臺灣的人壽保險行業從業者。這批從業者良莠不齊，有不少人意識到了當時中國保險一時的落後，並且藉助這個機會，不規範的兜售保險。這可能和臺灣本身較為濃厚的詐騙範圍有關。也就是說從一開始，中國的人壽保險業，在根子上就出了問題。90年代的時候，這批臺灣的培訓師逐漸淡出。

但是，又形成了另外一個惡性的分級推銷機制。在發達國家，保險也有非常成熟的推銷員管理機制。推銷員作為獨立個體與保險公司簽約，本質上是保險公司的代理人，並不是保險公司的僱員。每推銷一筆保險，推銷員本人可以從中獲得高額的推銷費用，美國這樣的國家，平均費用為保費的40%左右。根據一般的經驗，在美國，推銷員只要能夠找到25個穩定的人壽保險投保人，就可以獲得一個非常體面的收入。但是在中國，情況卻完全不同。推銷員雖然在事實上是保險公司的代理人，但又在形式上成為保險公司的僱員。保險公司從兩個方面盤剝推銷員。一方面沒有給予他們僱員相應的待遇，實行無底薪或者低底薪的管理模式。另一方面，又以他們是公司僱員為由，不給予高額的保險代理推銷費用。實際上，保險公司內部的管理人員竊取了底層推銷員的推銷費用。最終結果就導致，保險推銷員的招聘門檻不得不一降再降。實際上在美國這樣的發達國家，保險推銷員是一個高學歷的崗位。但是在中國，卻成了一個幾乎無門檻的就業。這就必然導致，保險推銷員本人，對於保險不是很瞭解，為了進行推銷，在對外陳述產品情況的時候，不能如實和準確的表述，從而為之後的保險糾紛埋下了禍根。

資金管理能力差，投資回報率低，管理成本高，是中國保險公司的普遍現象。在發達國家，人壽保險公司是最主要的長期資金投資者，可以獲得市場上最高的投資回報。但是在中國，保險公司主要的投資對象是國庫券，收益非常低。從這個角度上看，中國的保險公司根本不具備金融行業的屬性，因為缺乏資金運用能力。這就使得中國保單的成本要遠高於同類型保單在發達國家的成本。近年來有不少大陸人前往香港購買人壽保單。除了有洗錢的原因之外，香港保單的這種經濟優勢也是一個重要因素。

在高成本模式下，又不顧一切的降低門檻，進行業務擴展，最後必然會使得索賠的數額超過保險公司的承受能力。為了解決這個問題，保險公司普遍採用的辦法就是耍賴。實際上也就是民眾常說的，以各種理由拒絕理賠。

其次，是政府監管不力的結果。保險業在中國金融行業當中的地位是比較低的。銀行業歷來是中國金融監管的重心。所以，政府對於保險業的發展不是太上心。對於保險業的負面影響，也不是太在意。再加上大部分保險公司都是國有企業，和原來保監會的機構人員有密切的人員交流。人情社會下，事情就變得更復雜。

最後，是整個社會對於商業保險的認知存在著嚴重的缺漏。從企業政府到民間都是如此。必須指出的是，如果一個人真正瞭解保險，就應該明白，在投保之前已經確診的疾病是不可能獲得保險理賠的。但是很多人有僥倖心理，希望在形成事實投保之後，獲取保險公司的理賠。從這個角度看，這些投保人也不是無辜的。強化投資者教育，雖然已經被提了出來，但在事實上做得非常差。而且現在過於強調，由企業方面來進行這方面的教育，這種思路是有問題的。企業本身是利益相關者，在推行教育的時候肯定是有所偏向，難以正確的傳達有用的信息。所以總的來說，對於商業保險在內的一系列金融教育應當是作為學校教育和社會教育的一個組成部分，不應當由金融企業來承擔。政府在這方面的投入要增加。

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因為保險公司遵循的是最大誠信原則，也就是說投保人在投保的時候會填一個健康告知，按照健康告知上面的內容提示如實的告知保險公司你的身體狀況。

如果在健康告知上面你的選項有勾選否的，那就要進一步詳細說明狀況，然後保險公司會有專門的核保部門來審核，有可能還要出示一張體檢涵讓投保人去醫院體檢一邊，以便核保人員進一步確認，投保人的身體狀況可能會有多大的風險，然後再判斷應該給什麼樣的核保結論。

核保結論一般分為標體承保、延期承保、除外承保、拒保這幾種。

如果健康告知沒有問題了，保險公司也標體承保了，那麼到時候理賠的時候就不至於出現糾紛，理賠就會很順利，只要提供相應的理賠資料都可以順利理賠。

保險公司之所以查之前的病例也是出於理賠的公平性，畢竟保險的原理簡單來理解就是集齊一群健康的人的保費在一起，當這群人裡面有人出險了，那麼就從這筆錢裡面拿出相應的錢給到出險的人，那麼為了保證所有投保人的權利，調查病例也是保險公司應該做的工作，這樣防止有人惡意騙保。

總結起來就是買保險的時候做到如實健康告知是投保人的義務，而出險調查也是保險的義務，只有雙方遵循權利與義務的規則，才能減少保險理賠糾紛。

寧雪珍

兩方面的原因，

1、最大誠信原則；

2、成本考慮。

保險購買的基礎就是最大誠信原則，在投保過程中體現之一就是各種問卷，財務問卷和健康問卷。

財務問卷來確定這個投保人的家庭收入狀況，這個保費支出是否合適，特別是過高的情況下，容易出現道德風險。

健康問卷，會很詳細的詢問投保人和被保險人的各項身體狀況，要求我們如實告知。

如果存在異常，需要提取病歷和相關資料，由核保部門確定是否能夠購買相應的保險。

保險購買是一個商業行為，我們購買保險，實際上是提交申請。

跟保險公司說我們想要購買某款保險，要保險公司核實確認是否符合購買條件，最後保險公司出具核保結果。

結果可能是：

正常購買----標體承保、

不可以購買----直接被拒保或者延期，

有條件購買----做責任除外或者增收保費。

所以在投保時是需要投保人主動提供過往身體狀況，如果有住院或者體檢異常，需要遞交保險公司核保。

如果投保人沒有告知，就默認沒有異常。

即使是去香港購買保險，香港號稱的是嚴進寬出，購買時會更詳細詢問投保人過往的身體狀況，也是基於投保人告知做出的，並不會調取每一位投保人的資料。

之所以這樣做，一方面是商業倫理，正常的商業行為，會默認雙方會遵行一些共同的規則。

另一方面則是出於成本考慮。

如果保險公司需要對投保人提交的任何資料都進行核實，成本將會無限提高，流程也會變得特別複雜，與之對應的就是保費上漲和程序複雜，會降低我們購買保險的意願。

是的，成本，是一件很重要的事情。

且事實是並不是每一個理賠案件保險公司都會調取過往狀況，會根據具體狀況決定是否進行調查。

比如額度大小，小額一般不會進行調查；

比如理賠發生的時間，剛過猶豫期就出險，發生額度還較高，一般會調查。

還有理賠時提交的病例填寫狀況也會影響，比如病例寫有多少年的病史之類的，鐵定會被調查。

暫時想到的就這些。

投保時需要作為投保人的我們基於最大誠信原則告知過往身體狀況來提交申請，理而賠時保險公司根據具體情況決定是否進行調查。

下里巴來的人

首先，在客戶投保時保險公司給客戶做了一個投保告知，就是保險公司做的一個初步篩查。這就相當於保險公司對你做了一個基礎的調查，只是沒有對調查的結果逐項核實。

其次，為什麼保險公司不對投保人的告知進行逐一核查呢。原因在於逐一核查保險公司的成本很大。保險公司要到醫院、體檢機構、政府醫療機構、醫保機構等去查詢。耗費很多的人力物力，成本都會加到保費裡面去，而且從全國範圍內，每天都有很多客戶買保險，如果每個人投保時，保險公司都去調查病歷，保險公司估計過不了幾年就會被合併。

那麼，為什麼會理賠時核保呢，因為理賠畢竟是少數，核起來成本會有所減少，而且投保時被保險人會有刻意隱瞞實情的，保險公司也是以盈利為目的的企業，所以肯定也不願意多出錢。 所以，涉及到理賠時候，出於經營風險的防範，保險公司是一定會去查過往病史的。相對於總的投保人數來說，實際理賠的人數畢竟是少數，在這個環節再投入成本去查病例，比投保時調查的成本就要小很多了。

因此，個人而言，投保人和保險公司需要雙方遵循“買者自負，賣者有責”的原則，各自履行自己的責任，投保人在購買保險時只要做到如實告知，不惡意騙保，真到理賠的時候，合同上該賠的，保險公司都會賠付給客戶。

理財經理邊曉斌

妻子￣朋友在威海新華人壽做保險，她自己描述是已做到什麼主任級的。天天來我工廠勸服我妻子買保險。我們無暇去應付她，就委屈著為兒子買了一份險，第一年交三幹三。過了￣年，在村裡交的新農合被停了，原因是因為給兒子買的這份商險。我們找保險公司交涉，眾口￣個回答⺀不可能和沒聽說。都發生了還不可能？我們無非就是想讓保險公司邦忙諮詢一下，看問題究竟出在哪裡？可保險公司就能給這麼一個回答。無奈我們只能退保。最後退了一干三百元。問為什麼扣這麼多，回答說替我們保管了，收保管費用。錢被你們用了￣年，居然收我們費用？真是￣群流氓。事情過去六年了，前段時間那個拉保險的又打電話讓我妻子參加理財，還騙個沒完了？

厚德載物57702

首先，我們要明確：在投保時我們都會被要求填一份健康告知，而這個健康告知必須按照上面的內容做到如實告知，一旦做了如實告知，保險公司就會進行核保，核保時保險公司會要求提供病歷、體檢報告等，之後保險公司會根據提交的資料做出拒保或安排體檢、承保等決定。所以，保險公司不是不查你的病例，而是需要你先做如實告知。

但是，現在很多保險公司的代理人員為了防止客戶被拒保，會授意客戶甚至欺騙客戶不要做如實告知，因為他們掙的是當下的錢，而理賠結果如何與他們無關，發生理賠的時候他們甚至已經不在這個公司或者不在這個行業了。而且保險代理人員的這種行為並不僅僅來源於底層代理，很多是高職級的管理人員自上而下的授意。因為新進代理人員的每一張保單都和管理人員是有直接關係的，因此就主觀意願上來講他們不願意放棄任何一張可能承保地單子。因此，在新代理人員入職之後，我們可以看到幾乎沒有相關的核保合規的培訓，也沒有健康告知的講解，甚至在新代理提出疑問時也會一筆帶過的讓他們全部填“是”。

其實，作為消費者真正想要欺騙保險公司的人並不多，個別殺妻騙保的除外，大部分投保人是抱著真誠的想要得到保障的意願購買保險的。但是由於信息的不對稱性，作為消費者大眾很多人並不懂得如何做健康告知，甚至有的人都沒看過健康告知，直接由保險代理人員代填。這就給那些迫於壓力、一心只想成交的代理人很大的操作空間。

因此，我在此提醒朋友們，投保時多問多看多選幾個代理人，健康告知一定要自己過目一遍，不要被代理人牽著鼻子走。

我是保險解密局，用專業破解保險迷局。

關鍵字: 理賠 保險公司 病例