課程名稱：傳統中醫的臨證思維訓練（連載1）
主辦方：開心工作室
時間：2019年2月16日
主講老師：李辛
聽打：李佳、花生
校對：李辛
（一）正氣為本，邪氣為標
望聞問切首先看“本氣”的有無
現代人學習中醫，要提升療效，第一個重點是提高自己的感受力。目的是能夠採集無形的“神與氣”層面的信息，所以需要“內在訓練”：靜坐、站樁、太極，包括通過按摩、艾灸來提升自己的感受力。
第二個重點，是訓練傳統醫學的臨證思路。
傳統醫學的臨證思路主要分成三個部分：
第一個部分是四診，目的是採集信息，比如說通過觀察病人的神色形態，來判斷他的體質和精神特質。
通過了解病人生命活動的基本面，比如說飲食、睡眠、大便、小便、出汗、情緒、運動情況……來了解他的生命活動處於相對健康、穩定、流通的“陽”的狀態，還是處於“虛”而不足或“實”而瘀滯的“陰”的狀態。
這兩個部分的觀察與了知，是傳統中醫臨證中最最重要的關注點，因為這代表的是一個人的“本氣”——本來的形氣神的格局、狀態、正氣的來源與運行水平。我們在後面會詳細的講。
從望聞問切的診斷流程來看，以上為第一步。
整體觀念就是把病症納入“神氣形”的框架裡來看
第二步：辯證、採集完信息之後的思維判斷。
前面採集了人體的體質、神質、本氣和氣機運行的狀態之後，我們已經對這個人的神氣之虛實、開闔、本氣之有無，乃至病勢之進退、吉凶都有了基本的判斷。
接著，我們採再來了解具體的病症和病史“主述、現病史、既往史”。
這裡體現出傳統中醫臨證思路中的一個特點：先把握這個人本來的基本狀態，然後再把具體的病症放在他本來的“神氣形”框架裡來看，這就是“整體觀念”，就是“以人為本、以正氣為本”。
我們後續的面授課，就是反覆訓練這個“正氣為本，邪氣為標”的理路。
每個人都有自己的感受力和觀察力，還有自己的邏輯思維和判斷能力。
日常生活中，我們是兩套功能同時在運用，既有我們的感受、直覺，又有我們的邏輯、思維、判斷。
學習中醫，跟學習其他學科是一樣的，就像學化學、學物理，都有該學科獨特的觀察方法和觀察內容，然後以該學科特有的語言、理論來表述、整理、判斷，最後得出結論。
中醫臨證，只不過是去採集一些從中醫角度需要去採集的信息，用的主要工具，就是我們自己的“眼耳鼻舌身意”，採集完之後呢，也是用傳統中醫的一套思維方式去運算、理解，得出結論。
所以，我們今天講的傳統中醫臨證方法，就是千百年來，歷代醫生使用的語言和思維過程。我們學會了這套思維方式，就能善加利用採集來的關於人體和疾病的信息，得出相對準確的、合乎傳統中醫臨證模式的判斷結果。
這個臨證的思維方法和判斷的過程，就是我們傳統中醫所說的診斷與辯證。
診斷、辯證之後，我們會有一個關於這個人體的氣機的虛實、開闔、邪正與病勢發展大方向的判斷，歷代中醫會用不同的語言習慣來表述，形成了不同的辯證體系。
在座各位都學過五行針灸，知道傳統中醫臨證裡最基本的大方向就是陰和陽，然後由陰陽再去細分，就有了虛實、表裡、寒熱，這是一個關於人體正氣與邪氣對比（虛實），邪正交爭強度（寒熱）和病勢趨向（表裡）的最基本的判斷，這是八綱的判斷。
除了八綱，還有《傷寒論》的六經辯證，《溫病條辨》的衛氣營血辯證，以及《黃帝內經》和溫病學派的三焦辯證，都是在用不同的文字概念表達同樣關於“陰陽、虛實、開闔、進退”的邪正關係。不同的辯證方法緣起於不同時期的醫家對當代疾病的觀察認識和療效總結，角度不同，但本質不變。
大學教材裡還有經絡辨證，以及我們熟悉的臟腑辯證，作為這個臨證課程的初階，我們要求大家掌握的是八綱辯證和三焦辯證。這是理解和靈活運用其他辯證方式的紮實基礎。
我們總結一下：從採集信息開始，這是四診；然後辯證、判斷，這是一個邏輯思維的過程。
然後是第三步，明確治療方向。
到這一步，我們先不急著去想具體怎麼“治”那些症狀或疾病，用什麼藥方、什麼穴位、什麼手法，其實還是先要確定一個大方向。
具體的治療方法就像打仗的戰術，但首先要有一個戰略，再去考慮戰術。否則，容易被各種病症帶著跑，分不清主次，標本顛倒。這是新手容易出現的誤區。
判斷治療的大方向，是同樣的理路，從採集信息，辯證思維，“察色按脈，先別陰陽”。還是以陰陽為總綱，根據前面的判斷：他的本氣是虛還是實；邪正相爭的狀態是寒還是熱；病勢的變化是由表入裡、還是由裡出表，前者是減輕，後者是加重。
邪正之間的總體反應是負向、被動、加重的，屬陰；正向、主動、向愈的，屬陽。
《傷寒論》可以理解為把“陰陽”分成了六層，或者說把“寒熱虛實表裡”解構細化為六個狀態。《溫病條辨》是四個層面（衛氣營血），臟腑辯證可能是十二個層面，再加上各種邪氣（風寒暑溼、淤血痰食……），再加上本氣的陰陽氣血，所以臟腑辯證會很複雜。上一次我們也建議大家，初學者不要從臟腑辯證入手，不然可能會迷路。
我們需要有宏觀整體的治療框架，比如從“神的層次”治療，還是“氣的層次”，或“形的層次”入手；是補還是瀉，是從陰入手還是從陽入手；是讓病人的氣由裡出表（開），還是由表入裡（闔）。這就是大方向。
邪正標本轉化與發展的大方向，是基於由邪與正、現在的病情與個體的體質、神質、時間與空間，所有的內外因素合化而成的。所以不要孤立的看某一個病症或邪氣。我們看的是整體的結果。
有了這個整體的關於邪正、開闔、陰陽、進退的認識，具體的戰術方法，就可以因地制宜、信手拈來。針灸、草藥、按摩、導引……，甚至用些小茶方、食療，或是用運動、生活方式調理，只要符合這個大方向，都能見效，所以最重要的是要訓練這個大方向的辯證思路，而不是一開始，就掉到看似“針對性的具體方法”。
從本質而言，所有的症狀與不適，都是邪正鬥爭的結果，而“邪氣”只是現階段正氣和基本體質以及當下氣機無法化解利用的能量。就像四季的風寒暑溼，對健康的人體可以轉化成“長養”之生氣，只有那些神機氣機運轉不利的人，運化不了，利用不了，才暫時變成邪氣。七情致病、食傷勞損亦復如是。
所以傳統中醫的臨證思路里，永遠是正氣為本，體質、神機、氣機為本；邪正、開闔要一體看，不能打成兩段或幾個碎片。一氣流行，無所不至，無所不化。用針，是這個理路；用藥，方子裡各品藥合成的藥勢也是一氣，雖有君臣佐使，但不是各種功效錯雜，寒熱相沖，失去大方向。
（未完待續）
注：更多李辛醫師講解的“中醫”和“精神健康”類文章，刊登在微信公眾號“李辛的空間”（2017年11月起），以及騰訊QQ“李辛的空間”（2017年11月前）。
關於作者
李辛，中醫師，心身醫學碩士。師承國家級名老中醫宋祚民先生。
著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》2013年瑞士，英文版。
《兒童健康講記：一箇中醫眼中的兒童健康、心理與教育》2015年，立品圖書。
《經典中醫啟蒙：一箇中醫眼中的生命、健康與生活》2018年5月，立品圖書。
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