為什麼現實的中醫界中很少有人使用抵當湯呢？大抵是今人誤解了抵當湯，認為抵當湯中有水蛭、虻蟲，其藥性猛悍、破血傷血、損人正氣、有小毒而不敢使用，這是大錯特錯了，而這個錯誤是後人自己造成的。
水蛭有毒說析疑
《本草綱目》李時珍提出水蛭有小毒，這是否是後人不敢用水蛭之根源？古人和醫聖張仲景並沒有說水蛭有毒、損人正氣、耗血傷血。中國最早論述中藥的專著《神農本草經》中說：“水蛭，味鹹平，主逐惡血、瘀血、月閉、破癥瘕積聚、無子、利水道”。沒有一字提及水蛭有損傷人體氣血之弊端。醫聖張仲景在使用抵當湯時水蛭的用量是30個。而且用於治療“五勞虛極羸瘦、腹滿不能飲食，傷食、憂傷、飲傷、房室傷、積傷、勞傷、經絡營衛氣傷、內有幹血、肌膚甲錯、兩目黯黑，緩中補虛，大黃䗪蟲丸主之”（《金匱要略·血痺虛勞病脈證治》）。大黃䗪蟲丸乃是抵當湯加味而成、這樣一個陰陽氣血俱虛，虛到血痺虛勞之程度，張仲景仍應用抵當湯加地黃、芍藥、黃芩、杏仁、甘草、蠐螬、蟅蟲來治療，可見其抵當湯非但不損正氣，反而對人有緩中補虛之功力。原文中用“緩中”二字是因為做成丸劑治療比用抵當湯要緩慢些，故曰“緩中”，而“補虛”二字恰是反映了大黃䗪蟲丸有祛邪不傷正，祛瘀生新的補益之功，故因瘀血所致的虛弱之人可用。後人常將抵當湯視為一首猛悍的傷人氣血之方而不敢用之，使得好多因瘀血所致的疾病得不到很好的治療。
重新認識水蛭功效
為了解除中醫界對抵當湯的畏懼之心，能大膽的、心無餘悸地正確地使用抵當湯於臨床中，救治因瘀血所致的諸多病人，現對抵當湯中水蛭一藥加以詳細剖析，以解除其對抵當湯應用的顧慮。
水蛭的現代藥理研究
中醫認為，水蛭為血肉有情之品。現代醫學研究表明，水蛭中含有17種氨基酸，其中7種為人類必需氨基酸。氨基酸是組成蛋白質的基本單位，是人體必需的營養物質，水蛭中還含有多肽，比氨基酸營養價值更高且更易吸收，從這一點而論，水蛭又是一種具有很高營養價值的活血化瘀之藥，其活血化瘀之功優於其他活血藥。
1994~2015年間，全國各醫藥科技期刊發表的與水蛭有關的文章多達1000餘篇。廣西科學院壯藥研究所研究員周維官著有《水蛭與水蛭素》一書，書中囊括了近30年來國內外用現代醫學手段研究水蛭的科研專題報道共86篇，現擇其主要內容概述於下。
1.水蛭是地球上古老的動物之一，至今至少存在有四千萬至五千萬年的歷史。全世界的水蛭約有600多種，我國國內有記載的共93種。
2.從動物學分類上看，水蛭是環節動物門蛭綱動物的總稱。從水蛭的食性上分類，水蛭可分為吸血類水蛭和非吸血類水蛭二種。
3.我國現存最早的中藥專著《神農本草經》中就記載有水蛭，原文為“水蛭，味鹹平，主逐惡血、瘀血、月閉、破癥瘕積聚、無子、利水道”。可見我們的祖先在世界上最早認知水蛭具有活血化瘀之良能，並應用水蛭治瘀血諸病。可以自豪地說，這是中國人的驕傲，是偉大的發明。因為時至上世紀80年代，現代醫學才發現水蛭是世界上天然物質中抗凝血最強、最安全、最有效的。
1984年，英國威爾士醫學院海克拉夫特首先發現水蛭咽部具有水溶性抗凝血物質，1955年德國馬克奧德特才從歐洲醫蛭頭部分離天出然水蛭素純品。
4.我國現在中醫臨床能合法使用的水蛭共有四種：水蛭科動物螞蟥（又稱寬體金線蛭）、柳葉螞蟥、水蛭（又稱日本醫蛭）、金邊螞蟥（又稱菲水蛭）。其中前二種屬於非吸血類水蛭，後兩種為吸血類水蛭。
5.1986年召開全國活血化瘀學術會上，水蛭被列入35種活血藥之一，並劃為最顯著的10種藥物之一。現代醫學研究水蛭已近30年，從吸血類水蛭中提取了水蛭素，認為是水蛭對凝血酶產生抑制作用的主要元素。1986年德國就開始用基因工程技術生產“重組水蛭素”（一種用人工合成的方法制造的藥），1997年“重組水蛭素”在德國上市。我國在20世紀80年代末也投入了大量的人力和物力研製，但到目前為止，國內沒有上市“重組水蛭素”。因為“重組水蛭素”雖然在氨基酸排列順序和結構上與天然水蛭素極其相似，但在第63位酪氨酸殘基上未硫酸化，使其對凝血酶的抑制作用比天然水蛭素降低了90%，同時容易產生出血等副作用。目前我國禁止重組水蛭素進口。
6.近30年來對水蛭的研究結果表明，水蛭沒有任何毒性。吸血類水蛭中的水蛭素是目前世界上發現天然物質中作用最強、最有效、最安全的凝血酶抑制劑，是目前西藥中臨床常用的肝素、阿司匹林不可比擬的。活體的水蛭其抗凝作用較幹品強，頭部比體部抗凝作用強。
7.我國目前合法使用的水蛭分佈在廣西、廣東、海南一帶的屬於吸血類的水蛭（金邊螞蟥，又稱菲水蛭，體內含有水蛭素），還有分佈在湖北、安徽、江蘇一帶的屬於非吸血類的水蛭（柳葉螞蟥和寬體金線螞蟥），上海用水蛭，認為小者為優。
水蛭素不是判斷水蛭活血化瘀的關鍵
吸血類水蛭體內含有水蛭素，有活血化瘀作用，即現代醫學所說的對凝血酶有抑制作用。然而非吸血類水蛭體內不含有水蛭素和抗凝血酶物質，但它同樣有活血化瘀作用，到目前尚未明確是何種成分發揮藥效。這就揭示了用現代醫學方法研究、認識中藥有一定侷限性，不能完全揭示中藥的藥理作用，其研究結果也不能完全闡明中藥原本的作用。這足以說明水蛭一藥具有化瘀血的作用，並非僅僅是其中所含的水蛭素。研究結果顯示水蛭可用於治療多種瘀血所致的疾病。
現代醫學研究結果表明，水蛭素是迄今世界上所發現物質中最強、最有效、最安全的天然凝血酶特異性抑制劑，對人類心腦血管疾病，尤其是腦血栓等血栓性疾病有特效。天然水蛭素防止人類腦血管病療效是公認的，其防治效果是任何物質包括目前臨床上常用的肝素和阿司匹林無法比擬的。
水蛭素的功效
①治療腦梗死；②治療腦出血後繼發的損傷，抑制腦出血後腦水腫；③治療心肌梗死和不穩定型心絞痛；④防治急性冠狀動脈綜合徵；⑤改善血液高凝狀態，如冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、高血壓、尿毒症、腎病綜合徵、急性瀰漫性血管內凝血；⑥預防血管成形術後血管的再閉塞，以及外科手術後的血栓形成；⑦抗腫瘤作用，對肝癌細胞、結腸癌細胞、宮頸癌細胞、舌鱗癌細胞、胃癌細胞、肺癌細胞的增殖有抑制作用；⑧降脂、改善血液流變學指標作用，單從降脂作用而論，非吸血類水蛭較吸血類水蛭強；⑨凡中醫辨證與瘀血有關的各種疾病均在應用範圍內，如糖尿病、慢性腎病、前列腺增生、代償期的肝硬化以及肝癌切除術後殘留的代償期的結節性肝硬化、痛經、子宮肌瘤、子宮內膜增生、乳腺增生、阿爾茨海默病等；⑩對輸卵管炎性阻塞有明顯的治療作用；改善腎功能，保護心肌和動脈內皮細胞作用。
應當注意的是，對於孕婦、正在出血或有出血傾向的患者應慎用水蛭。
關於水蛭的幾個認識誤區
1.不是所有水蛭都可入藥。目前我國法定允許用於臨床的水蛭只有四種。
2.水蛭分二類。一類吸血，一類不吸血。
3.水蛭不是螞蟥。水蛭是環節動物門蛭綱動物的總稱，其中包括螞蟥。
4.將水蛭切多段後會生多條水蛭是錯誤認識。只有帶有生殖器的那一段可再生成水蛭。
5.重組水蛭素不可替代天然水蛭素。
6.吸血類水蛭的活血化瘀作用是因為含有水蛭素，非吸血類水蛭不含有水蛭素但同樣具有化瘀活血之功能。所以水蛭素不是判斷水蛭活血化瘀功效的關鍵因素。
應解放水蛭臨床應用量
現代醫學認為水蛭無毒，不傷人正氣，在用量上應如何掌握呢？以廣西菲水蛭為例，自然曬乾品每個4克左右，冷凍幹品每個12克。按張仲景在抵當湯中使用水蛭量為30個計算，自然乾燥品應是120克、冷凍幹品應是360克。吳志軍、於立華二人在《菲水蛭成分與急性毒性試驗研究》一文中指出：“按成人（50千克）一次性服用菲水蛭凍乾粉500克都是安全的”。醫聖張仲景在抵當湯中用水蛭量是30個這是鐵的事實。《中國藥典》規定水蛭最多用到6克，顯然這和張仲景用量差距太大了。筆者在臨床上用生水蛭的成人量為10克，這個量是非常保守的，是無可奈何之舉。可以斷定，如果遵照醫聖張仲景之法，水蛭用量到30個，其療效會更好。故呼籲中醫藥界解放水蛭的臨床應用量！
抵當湯中還有虻蟲，張仲景原方中用虻蟲也是30個，而現今《中國藥典》規定為最多用量3克，差距太大了。筆者在臨床使用抵當湯時常常捨去虻蟲不用，大概是受張錫純在論述理衝丸下注有“水蛭有用而虻蟲無用”的影響（見《醫學衷中參西錄》），而用䗪蟲10克代替虻蟲，兼取大黃䗪蟲丸之義。張錫純指出：“水蛭但破瘀血而不傷新血”“其破瘀血乃此物之良能，非其猛烈也……其破血之力獨優也……最宜生用。”
抵當湯臨證應用經驗
瘀血病證也分寒熱，抵當湯適用於治療瘀熱在血的血瘀之證。目前臨證中瘀血病證屬瘀熱或瘀熱夾痰溼者多。抵當湯中的大黃在應用時要注意劑量不可過大，成人用量一般在6~9克足矣。倘若遇到脾胃虛寒之人可減至3克，或選酒軍，或配伍健脾藥或理中湯用之，以防腹瀉。如果偶見虛寒性瘀血證或血虛寒凝者，舌淡嫩而質暗有瘀，脈弦遲者，可用抵當湯，大黃改為酒軍，加當歸、川芎、桂枝之品，或改用當歸四逆湯（見《傷寒論》厥陰病篇）與抵當湯相合，隨證加減，取溫化活血法治之。
抵當湯已成為我目前臨床中最常用方之一，抵當湯在臨床使用中，筆者常與其他方藥相伍而組成合方，加減變化。氣虛者合四君子湯；血虛者合四物湯；有痰熱者與溫膽湯相伍；有水氣者與苓桂朮甘湯相伍；有水飲者則加行氣利水之品；用於調治瘀血性月經病時常與逍遙散相合；兼陰虛者加用養陰藥，治腦梗等疾病常與血府逐瘀湯相合；肝膽鬱熱者配丹梔逍遙散；肝膽溼熱者配龍膽瀉肝湯；下肢溼熱者配加味蒼柏散；治療冠心病、心肌供血不足者常與冠心二號（紅花、赤芍、丹參、川芎、降真香）相合，隨病情加減用之。
以上為筆者管見，願與同道交流，敬希斧正。
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