本文選自：《北京中醫名家巡講實錄》
我要講這麼幾個問題。首先，我們要掌握經方，就要掌握它的道，也就是說是它的頂層的、規律性的、有指導意義的思想或者概念。大家對於經方的意義都很瞭解，我就不去多講了。但是我要講下面一句話，為什麼朱丹溪說：“仲景諸方，實為萬世醫門之規矩準繩也。後之慾為方圓平直者，必於是取則焉”？直到現在，它仍然是我們學習的規矩準繩。
例如麻黃湯的汗法，一個汗，一個法，再加上一個麻黃湯，它就是一個證、一個法、一個湯，張仲景就是這麼幾個東西，就把這個規矩準繩勾勒出來了。我們現在的醫生開了這麼多藥，有個規矩準繩嗎？我們要怎麼樣呢？我們可以有所變化，可以把承氣湯給化裁成宣白承氣湯，但是變化的思想一定要是從《傷寒論》的源頭上變化來的。
大家今天在這裡不是聽一個老中醫來講，關鍵問題是要學張仲景的規矩準繩，能從這個當中學會怎麼掌握運用，能夠出神入化，能夠方圓平正。我們現在的醫生開方子缺少思路，臨床上遇到患者嗓子一疼，就是蒲公英、板藍根、連翹、金銀花等，這叫什麼東西呢？這叫沒有水平。
我們經方之道的第一個問題是方藥之道，包括以下幾個方面：湯證一體，證因方名；因證立法，以法統方；精於配伍，體現整體；藥精效宏，一藥多用；主病主方，專病專藥；病證結合，不可偏廢；劑量精準，法度森嚴；煎服有法，至纖至悉。
首先是湯證一體，《傷寒論》的辨證思維豐富多采，其重要特色之一就是創立了“湯證一體”的辨證體系。學習《傷寒論》，大家永遠要記住“湯證一體”，也就是說“湯”和“證”之間的關係是一個相應的關係。例如我們常說的麻黃湯證、桂枝湯證、青龍湯證，大家一定要注意，這裡不叫青龍湯，而是叫青龍湯證，一定要記住這個詞。這裡說的不是我學的《方劑學》的柴胡湯、麻黃湯、桂枝湯，而是柴胡湯證、麻黃湯證、桂枝湯證。一定要把湯和證放在一起，這是《傷寒論》裡面的一種特殊的應用方法。
在運用的時候不用管八綱辨證、衛氣營血辨證，而是要抓住疾病的根本。你只要見到“胸滿煩驚”，就可以用柴胡加龍骨牡蠣湯；見到“無汗而喘”，就可以用麻黃湯。有時候患者的症狀可能很複雜，他有頭痛、身痛、骨節煩痛，還有喘，有不汗出，這一大堆的症狀，我們只要抓住這幾個字：喘、不汗出，還有四個疼痛就可以了。我們不要學會麻黃湯治喘，就不知道麻黃湯也能治不出汗了，不知道麻黃湯能治疼了。“頭痛，發熱，身疼、腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘”，這個就是麻黃湯的證，我們不能死盯著那個湯，而沒有學會證，要把它們聯繫在一起，這個湯肯定是為這個證而來的，這就叫“湯證一體，證因方名”。
我在《湯方辨證及臨床》一書的序言中有這樣一段話：“方若遊離了證，則無的放矢；證若遊離了方，便治無所依。由此可見，‘湯證’是中醫辨證論治的要素之一，其方法亦為醫家習用。但一個較長時期以來，人們論及中醫辨證論治的內容，多為八綱辨證、臟腑辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等，而鮮有論及湯方辨證者，使‘仲景活法’竟少問津，隱而不明。”
我們要學習證，但是也要學湯證，湯證是不可以被替代掉的。我們現在的教科書是考你們衛氣營血辨證、八綱辨證，從來不考湯方辨證。由於你們不會湯方辨證，你就覺得這個《傷寒論》學了之後不知道怎麼來用，不知道用湯方辨證的思路來指導臨床。
我們為什麼要學習這個東西呢？因為湯方辨證是一個法的指導，它把這個法跟湯聯繫到一起了，它把這個方又跟法聯繫在一起了，這就是因證而立法，以法而統方。經方理論源於《內經》，張仲景結合臨床經驗總結，主要表現在因證而立法，以法統方，開創辨證論治之先河。如《內經》雲：“其高者，因而越之。”仲景則明確提出：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”體現了仲景用方先辨病證，次立大法，再設方藥的思維模式，而其辨證立法理論亦多源於《內經》等。
可以說經方是每方之中必蘊大法。我們看《傷寒論》中汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法，麻黃湯的汗法、瓜蒂散的吐法、承氣湯的下法、理中湯的溫法、瀉心湯的清法、柴胡湯的和法、陷胸湯的消法、建中湯的補法，等等，這充分體現了仲景以法統方的組方思想。它都有法則在裡面，有了這些法則，再來以法統方，就懂得這樣一個道了。
仲景組方多根據藥物的寒溫、升降、表裡等進行配伍。如附子配大黃寒溫並用、柴胡配枳實升降相因、麻黃配石膏表裡同治等。我認為《傷寒論》的組方思想是個太極思想，我們看它在運用升降、消補、表裡的時候，它是把這些思想用得是整個的是一個“負陰而抱陽”。這樣的話，才有了表裡同治、升降相因、寒熱並用等，這個思想的過程是一個非常有意思的過程，所以大家一定要在這個道上去把握經方的精髓。
我剛才說了，我們開的方子不要要寒寒得要死，要熱熱得要命，這種方子不是經方。為什麼《傷寒論》中的方子叫經方啊？因為它有格局。像散斂並用、表裡同治、寒熱並用、升降並調，這都是張仲景用藥的一個很大的特點。我最近在《天津中醫藥》上發表了《王琦用藥30講》系列文章，已經發表了《陰陽論》《動靜論》《升降論》《潤燥論》，我還會繼續寫下去，我們用藥有很多規矩，這些不完全是用藥經驗，還有大量的理論要把它更新出來，所以我覺得我們用藥的規矩準繩要體現出來。
我的《升降論》裡面講到，“升”，大家都知道昇陽舉陷是“升”，昇陽散火是“升”，補中益氣也是“升”，有很多“升”的方法。“降”呢？降氣是“降”，降火是“降”，降逆也是“降”，還有很多“降”的方法。如果我們把這些東西都學到手，那麼我們在開藥的時候，一張方子能夠做到升降相因，沒有偏頗，這就是有法度。
每一方必有固定組成，“非此藥不能成此方”。我們以四逆散為例，《傷寒論》中說：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或洩利下重者，四逆散主之。”方中柴胡、枳實能升、能降能開洩，芍藥、甘草能收能斂能舒和，四者並用，具有升降開闔、通陽宣鬱之效，不可遊移一味，既體現了仲景組方強調配伍，又表現為在方劑的組成構架上的整體性。
如果我們在開藥的時候能夠做到不可遊移一味，那這個醫生就做到自己的“味”了，就是個有水平的醫生了。做醫生開方子就像詩人作詩詞一樣，一首好詩改一個字都不行，一定要有格律，沒有格律就不叫詩了。我們今天的中醫人要想學好中醫，要想做到這個份兒上，一定要傳承《傷寒論》裡這些原原本本的東西。我們中醫人一定要有中醫的魂，沒有了中醫的魂，那就是個假中醫。那中醫的魂是什麼呢？中醫的魂就是經典，一定要抓住原著中的東西，而且是越精越好。
經方還有一個特點，就是藥精效宏。《傷寒論》和《金匱要略》中的用藥多為3～7味藥，其中7味藥物以下的方劑共計佔89%；10味藥以上的方劑只有10首，不到經方總數的4%。仲景的用藥總共只有166種，藥味雖少，但療效確切。如芍藥甘草湯僅芍藥、甘草兩味，有益陰榮筋、緩急止痛功效，治療營陰不足、肝脾不和所致的手足拘攣、筋脈攣縮、脘腹疼痛有明顯療效。
有一個老太太來找我看病，她女兒把老太太攙上來，患者身上疼得厲害，疼得都不能翻身，我就給她開了一個很簡單的方子，就六味藥。患者就問我說：“這個方子能行嗎？”我就說：“吃吃看行不行吧。”結果複診的時候老太太是自己走上來的。用的什麼方子啊？就是桂枝新加湯啊。《傷寒論》裡面說了：“發汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。”
我們現在很多醫生認為疼痛就非得用羌活、獨活，難道疼就非需要祛風嗎？其實人參也可以止疼。但是現在我們《中藥學》裡頭哪有人參止疼的記載啊？我剛才說的桂枝新加湯加人參不就是止疼的嗎？不僅如此，我們看理中湯的加減法中“腹中痛者，加人參，足前成四兩半”，也是用人參來止疼的。我們現在遇到疼痛就怎麼樣？活血化瘀。就記住“痛則不通，通則不痛”了，忘記疼痛裡還有虛痛了。
有一個女孩子來找我看月經病，她就是月經量少，頭疼得要命，月經來的時候就頭疼，月經不來就頭不疼。我就開了四味藥，當歸、川芎、白芍、地黃，這不就是四物湯嗎？川芎能下行血海，上至巔頂，我就把川芎用了20克，其他藥都常規用量，患者吃了以後效果很好。當然，這個不是經方，但是道理是一樣的。四物湯能治療月經量少、也能治療頭疼。
我們要掌握藥的特性，一定要把一個藥用精了、用活了。比如桂枝湯裡面的桂枝，大家都說桂枝在《中藥學》裡的功效是解表的，可是桂枝在炙甘草湯裡是用來解表的嗎？桂枝加桂湯中的桂枝是解表的嗎？不是。我們現在把藥物功效理解得太死板了，實際上一味藥可能有很多個用途，這個我們一定要了解。
桂枝能夠和營、通陽、利水、下氣、化瘀、補中。經方中用桂枝的方劑有73首，在麻黃湯中桂枝配麻黃能發汗解表，在桂枝湯中桂枝伍芍藥能調和營衛，在五苓散中桂枝合茯苓能化氣利水，在桂枝甘草湯中桂枝配甘草能通補陽氣，在桃核承氣湯中桂枝配大黃能活血化瘀，在小建中湯中桂枝配飴糖能溫中補虛。為什麼張仲景的方子那麼精？那麼少啊？就是因為他對藥物功效的理解很全面，所以他才能一藥多用。
有一個通州的女性患者，她的主要症狀就是腹部的肌肉會不自主地抽動，非常痛苦。她找了多少醫生都不知道這是什麼病，其實我也不知道什麼病，我為了安慰患者，就告訴她愛人說你老婆得的是“腹肌歇斯底里”，因為我當時並不能準確地把握這個病，我並沒有直接給患者開方子。我回去以後就想，這應該就是《傷寒論》裡的奔豚病，第二天給患者開的桂枝加桂湯，吃完以後效果很好。我們在臨床上要實事求是，不能糊弄患者，我經常幹這種事，我不會開的方子，我就直接跟患者說我明天再把方子開給你。
臨床當中，一個病肯定有一個主要的病機，一個方子肯定有一個主要的藥，就如徐大椿在《蘭臺軌範》裡講的“一病必有主方，一方必有主藥，或病名同而病因異，或病因同而病症異，則又各有主方，各有主藥，千變萬化之中實有一定不移之法。”
一病要有一病的主方，主病主方是指一病多方中高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機的方劑。例如張仲景在論治百合病時，有百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯、瓜蔞牡蠣散多個方劑，但是其中高度針對百合病心肺陰虛內熱這一主導病機的主方便是百合地黃湯。另外比如治療腸癰的主方是薏苡附子敗醬散、大黃牡丹湯；治療肺癰的主方是葦莖湯；治療黃疸的主方是茵陳蒿湯；治療梅核氣的主方是半夏厚朴湯；治療狐惑病的主方是甘草瀉心湯；治療瘧母的主方是鱉甲煎丸。
而且我們要學會針對某些病要用某些藥，就是專病專藥，專病專藥是經方中體現主方核心治法的藥物，或者對某一特定病症具有獨到確切療效的藥物。例如茵陳是治療黃疸的專藥，善利溼退黃；厚朴、杏仁是治療喘的專藥等。我們現在好多的藥都不會用了，《傷寒論》裡面明確說了“喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子佳”，但是我們現在沒有人用厚朴來治喘，現在厚朴都是用來消痞除滿的，沒有人用它來治喘。
再一點是病證結合，不可偏廢。辨病、辨證、辨症及病證結合同屬中醫診療模式。辨病是以病理為核心的疾病分類體系，而辨證則是以病機為核心的疾病分類體系。《傷寒論》《金匱要略》開創建立了以病為綱、按病論述、據病立法、逐類設證、因證制方、按方用藥的診療模式。
我現在看病，我是反對過分強調辨證論治的，我認為不要把這個搞得太複雜，有的時候是很難準確地辨證的，比如我們臨床上常見的陽痿，現在人把它分出很多證型，有溼利下注型、心脾兩虛型、肝鬱氣滯型、腎氣不足型、命門火衰型等。有合併陰囊潮溼的就用龍膽瀉肝湯，有心慌的就用歸脾丸，有腰膝痠軟的就用金匱腎氣丸。大家要記住，在這個時候腰膝痠軟是主要問題嗎？關鍵問題是陽痿，這一點才是主要矛盾。高血壓可以引起陽痿，糖尿病也可以引起陽痿，我們面對這種情況時，可以把哪一個證型放進去呢？我們看病要務實，要解決問題才行。
張仲景是怎樣教我們的呢？《傷寒論》主論六大類病：太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病，亦對風溫、霍亂、奔豚等病具體論述，如《辨太陽病脈證並治》《辨霍亂病脈證並治》。
《金匱要略》中多為辨具體的疾病，有以單個疾病為一篇的，如瘧病、水氣病、黃疸病、奔豚氣病等；亦有把同類疾病或易混淆需鑑別的疾病合併於一篇，如《痙溼暍病脈證治第二》。然而二者皆是採用病證結合的診療模式來指導臨床治療的，病證結合，是臨床準確診治的關鍵。因為病主要是反映機體整個生理病理系統的基本矛盾，而證則反映疾病當前階段的主要矛盾。病決定證的基本特徵與發展方向,證體現疾病不同階段的病機特點，兩者結合既掌握了疾病的基本矛盾,又能解決證候的主要矛盾。
我們現在很多人把“病”去掉了，只在談“證”，把“辨證論治”視為我們中醫的兩大基本特徵之一，這是有點過分強調了，要知道辨證論治不是無所不在、無所不能的。我們中醫根本來講，治的還是病。我們現在在臨床上做醫生，首先要學會的是辨病，其次才是辨證，並且把辨病和辨證很好地結合在一起。
周揚俊在《金匱玉函經衍義》裡說：“凡仲景方，多一味，減一藥，與分兩之更重輕，則異其名，異其治，有如轉丸者。”經方用藥有嚴格的劑量及比例，即使藥物組成相同，而劑量各異，則為不同方劑。例如桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加桂湯三個方子都是由桂枝、芍藥、生薑、大棗、炙甘草五味藥物組成，但是因為其中桂枝和芍藥的量不同，它的方名和功能主治都發生了變化。
另外，經方亦尤為注重藥物的煎法與服法，這也是保證藥效的重要措施。因為有專門的講座，我在這裡就不多講述了。
《傷寒論》和《金匱要略》中有很多特殊的煎法，我總結了一下，主要的有先煎去沫法、另包後下法、麻沸湯漬法、甘瀾水煎法、潦水煎法、清漿水煎法、水酒同煎法、苦酒煎法、去滓再煎法。比如經方中小柴胡湯、大柴胡湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯、柴胡桂枝幹薑湯、旋覆代赭湯等方劑都是去滓再煎，目的都是助其調和之性以利於更好地發揮效果。
關於藥物的服用方法，《傷寒論》中也有很多記載，有一次頓服法、藥後啜粥法、定時服藥法、針後服藥法、試探服藥法、隨證服藥法。像《傷寒論》桂枝湯方後注中的服藥方法就是一個很好的例子。
本文轉自：人衛中醫
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