主持醫院：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院
時間：2018.10.16
討論內容：
1.肺水腫的病理生理及心源性肺水腫的診治
2.圍術期肺水腫的常見原因、處理原則、超聲特點及典型病理分析
3.彙報病例“頸椎前路手術後急性肺水腫”
邀請嘉賓：
盧家凱 教授 首都醫科大學附屬北京安貞醫院麻醉中心副主任（心臟麻醉二科主任），博士生導師。
譚宏宇 教授 北京大學腫瘤醫院麻醉科副主任
池萍 教授 首都醫科大學附屬北京佑安醫院手術麻醉科主任
丁冠男 教授 首都醫科大學附屬北京友誼醫院麻醉科副主任
王雲 教授 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院手術麻醉科副主任，碩士研究生導師
卜小寧 教授 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院呼吸與危重症醫學科副主任，碩士研究生導師
1.卜小寧教授——肺水腫的病理生理及心源性肺水腫的診治
卜教授先從病理生理的角度為我們講解了肺水腫的概念、分類以及肺水腫的形成和消散機制，由淺入深逐步的引出今天肺水腫的主題。肺水腫分為兩大類，其一為心源性肺水腫，即急慢性心力衰竭嚴重時的表現形式，可引起咳嗽、泡沫痰、呼吸困難、低氧血癥等綜合徵；其二為非心源性肺水腫，又稱通透性增加性肺水腫，與多種病因造成的ALI或ARDS相關。隨著醫學技術的飛速發展，臨床醫生經驗越來越豐富，在臨床上預防及治療ARDS等疾病的方法越來越多，這也逐漸減少了非心源性肺水腫的發生率。我們仍需注意其他引起肺水腫的誘因，如感染、外傷、過敏等，強烈的過敏反應也會引起嚴重的肺水腫。儘管肺水腫可以大致分為這兩類，但臨床上更常見的還是混合性肺水腫，既有毛細血管壓力增高，又有通透性增加的情況，我們在處理這種情況的時候更要綜合考慮多種因素。
卜教授著重講解了心源性肺水腫，主要與肺內毛細血管靜水壓有關。當肺內毛細血管靜水壓（正常值10mmHg）突然增加超過25mmHg時，血管內濾出的量明顯增加，若人體代償能力不足，便會引發肺水腫。教授從臨床表現的分期來講解心源性肺水腫，告訴我們當患者出現心源性肺水腫的情況時，不僅要關注患者心肺的情況，還要注意到患者意識狀態。聽診和X線胸片對於心源性肺水腫的診斷至關重要。
心源性肺水腫治療過程中要爭分奪秒，密切監護：中心靜脈壓，心電圖，血壓，血氧飽和度，血氣分析等。綜合患者情況明確各種禁用和慎用的藥物，及時使用利尿劑抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時的鈉瀦留，減少靜脈迴流和降低前負荷，同時注意電解質紊亂、神經內分泌的激活、低血容量、低血壓和氮質血癥的問題。卜教授強調，在使用血管擴張劑時應密切觀察患者血壓的變化，應結合患者病史使用正性肌力藥物和β受體阻滯劑，其中一定要注意患者基礎疾病和合並疾病從而作出正確用藥方案，必要時也可使用機械通氣輔助治療。
2.王佳婉醫生——圍術期肺水腫的常見原因、處理原則、超聲特點及典型病例分析
王佳婉醫生從親身經歷的肝移植患者圍術期肺水腫病例入題，從患者病史、圍術期臨床表現及圍術期監測數據，分析該患者肺水腫的類型及處理方法，從而為大家講解圍術期肺水腫的診斷、常見原因和處理原則。
該病例中患者為復張性肺水腫，是一種急性間質性肺水腫，病理改變類似成人ARDS或肺移植術後肺水腫，這時候應綜合患者病史、臨床表現、血氣分析以及X線胸片來判斷，隨後儘快做出相應治療。
從前面的病例可以看出肝移植患者發生肺水腫有一定的特殊性。肝移植圍術期急性肺水腫的發生率高達52%左右，其中誘因有包括：一、術前危險因素，如腎功能不全、低蛋白血癥等；二、術中危險因素，如下腔靜脈阻斷，迴心血量急劇減少，為了維持血壓大量補液、血流開放後迴心血量急劇增加、大量輸血等。王佳婉醫生講解了肺水腫的超聲圖像，將探頭置於肋間隙，沿著肋間隙掃描，當縱向放置探頭時能看到“蝙蝠徵”，傾斜放置探頭時能夠避免肋骨影的情況最大化看到胸膜線，提出肺部超聲對於診斷肺水腫有很大幫助。
3.同學積極提問：
問題1:關於肥胖病人的麻醉，術中未使用肺保護性通氣措施易出現肺不張，是否術中做肺部超聲來預防或降低術後肺不張的可能性？
卜小寧教授答：目前在呼吸危重症的範疇，還是X線胸片和CT的應用比較普遍，肺部超聲的應用相對較少，但隨著醫學技術的飛速發展，超聲在臨床上應用越來越豐富，用肺部超聲來預防的可能性很大。
問題2:金旭教授提出，現在除外CT和超聲診斷，仍有一種電阻抗造影（EIT即生物阻抗技術），是否也可應用於臨床診斷？
卜小寧教授答：EIT是一個新型的技術並沒有在臨床上廣泛的使用，文獻中提到，生物阻抗技術有無創、簡便、動態、無輻射、可早期識別血管外的肺水、對血管外的微量肺水敏感性高等優勢，但也有明顯的侷限性，如胸廓有嚴重的畸形、全身震顫不能控制、在搬動中使用主動脈球囊反搏的患者不能進行準確的監測，在監測過程中，電極的位置放置不妥或者受其他的電極設備產生干擾就會影響儀器的準確性，且該技術鑑別病因的能力一般。
問題3:在全麻插管的手術中，為了預防復張性肺水腫的出現，在膨肺的時候，需要以什麼樣的頻率、多少的壓力來膨肺才能達到最好的效果？
王佳婉醫生答：胸科手術中，為了預防肺水腫的發生，一般會每隔30min左右對患者進行膨肺操作，根據手術進程對患者進行雙肺通氣。膨肺時，氣道壓一般在30-35cm H2O左右，膨肺時速度稍慢，大概維持在幾秒鐘的時間。
問題4:復張性肺水腫和心源性肺水腫在治療上有何區別？
王佳婉醫生答：由前面的病例可以得出，在復張性肺水腫的治療上要間斷的吸痰，保障氣道的通暢，最重要的是把PEEP加到5-10cm H2O，其他處理方法與一般水腫相同。若考慮有心源性肺水腫可能需給予一些心臟藥物的治療。
卜小寧教授補充，臨床上在抽取胸腔積液的時候，第一次抽液原則上不能高於1000ml，給病人一個緩衝的時間，可預防復張性肺水腫的發生。在發生復張性肺水腫時，首選藥物為腎上腺皮質激素，而心源性肺水腫首選藥物為利尿劑。
盧家凱教授補充說，圍術期肺水腫的情況比較多見，只是有輕重的區別。在麻醉過程中出現低氧血癥時一定要排除肺水腫的可能性。教授分享親身經歷的病例告訴我們，要學會篩選高危病人，心源性肺水腫往往原因比較明確，患者大多都有心臟方面的問題，在治療過程中應注意原則的把握。
譚宏宇教授、丁冠男教授、池萍教授都結合親身經歷告訴學生們，遇到肺水腫時要綜合判斷，確定正確有效的方案。
4.李仁蕉醫生——彙報病例“頸椎前路手術後急性肺水腫”
病例摘要：
一般情況：男，64歲，165cm，58.5kg
現病史：患者6月前無明顯誘因出現頸部疼痛，有活動受限，伴雙側肩部外側面麻木，右側較重，無雙上肢放散痛，伴雙手無力，持物不穩，精細動作完成困難，伴間歇性跛行。現上肢麻木症狀有所加重，遂來我院就診，門診以“頸椎病”收入院。
專科檢查：頸椎CT：頸椎退行性改變；C3/4椎間盤輕度向後突出；C4/5椎間盤向後突出，雙側椎間孔輕度狹窄，椎管輕度狹窄；C5/6椎間盤髓核氣化並膨出，雙側黃韌帶增厚，雙側椎間孔狹窄，椎管狹窄。
既往史：糖尿病30年，控制可；7個月前因“肺癌”行左肺下葉切除術。
體格檢查：P：88次/分，R：20次/分，BP：145/89mmHg， T：36℃
術前輔助檢查：血尿便常規生化檢查無異常，心電圖大致正常。
胸片：雙上肺結節樣密度增高影，主動脈硬化，左側胸膜增厚，左側少量胸腔積液。
肺功能：肺活量降低，肺總量降低，殘氣量正常，限制性通氣功能障礙，小氣道功能障礙，彌散量正常，呼吸總氣道阻力增高，最大通氣量62%，通儲百分比86%。
術中情況：
麻醉誘導：咪唑安定: 1mg，舒芬太尼: 20μg，羅庫溴銨: 50mg，丙泊酚: 200mg
可視喉鏡，7.5號加強氣管導管，一次成功。
麻醉維持：丙泊酚：20～30ml/h，瑞芬太尼：10～18ml/h(2mg/50ml) ，手術時長約3h，術中追加一次肌松藥，羅庫溴銨20mg
呼吸維持情況：Vt: 500ml，f:13-14 次/分, Peak:16-20, ETCO2:23-28
17:10 手術結束。入量1500ml, 出量300ml（血100ml,尿200ml）
17:15 BP：152/78mmHg ，HR：82次/分，呼之能應，自主呼吸恢復，潮氣量約350ml，予以新斯的明2mg+阿托品1mg後拔管。拔管後，患者訴呼吸費力，面罩吸氧，給予甲強龍、氨茶鹼、艾司洛爾處理，急查血氣。
隨後，王雲教授提問在座學生，遇到這種情況該如何思考？如何明確原因？經過眾多學生的回答，王雲教授總結：我們應具有科學的臨床思維，應該從病人、麻醉和手術三大方面去考慮術後急性呼吸的原因。盧家凱教授說，根據該病例提供的信息並不能明確的判斷原因。如果手術當中損傷了一側喉返神經導致了雙側的聲帶麻痺，那麼有可能出現上氣道梗阻。急性的上氣道梗阻表現為吸氣性呼吸困難，而吸氣性呼吸困難到很嚴重的程度才可能導致負壓性肺水腫。若出現負壓性肺水腫，臨床上應有三凹徵的出現，而該病例並沒有提及此體徵，因此同學們得出的肺水腫為負壓性肺水腫基本可以排除。據盧教授判斷，患者之前做過左肺下葉切除術，術後可能出現心包粘連，因此該患者左心功能可能受限。拔管時的劇烈刺激引起左心室劇烈工作，這時便可能引起的一過性左心衰，從而引起心源性肺水腫。
課程的最後，韓如泉教授也為在座學生講授了親身經歷的神經源性肺水腫的病例。該患者是一位8歲的小兒，小腦動靜脈畸形複合手術，在放導絲時血管瘤破裂出血。術前收縮壓110mmHg，血管破裂之後收縮壓高達230mmHg，10-20min後便出現氣道壓升高，粉紅色泡沫痰。這就是典型的神經源性肺水腫的情況。、
同時韓教授對李醫生所講的病例也提出自己的觀點，其認為引起患者呼吸困難的病人是負壓性肺水腫，原因是呼吸困難出現的時間點為拔管後。拔管的操作刺激很可能引起患者出現聲門閉塞，瞬間的聲門閉塞可以達到50cm H2O甚至更高的胸內負壓，這就會導致肺內毛細血管滲出，在聲門閉塞後的10-15min左右便會出現負壓性肺水腫的症狀。相應的治療方法就是給予患者呼吸支持。麻醉圍術期中出現的情況一般都很緊急，肺水腫的種類也很多，這就要求我們麻醉醫生有明確的臨床思維、紮實的理論基礎和豐富的臨床經驗，以最快的速度做出準確的判斷並做出相應處理。
溫馨提示：本平臺已開通文章搜索功能，可關注後發送關鍵詞體驗。
歡迎您在下方留言↓↓↓
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
