 吳一龍 著名腫瘤學教授、肺癌名家，博士生導師，IASLC傑出科學獎獲得者，是國際上有影響的肺癌多中心臨床試驗的主要研究者。 |
| 周清 廣東省肺癌研究所副所長、廣東省人民醫院肺三科主任，教授、主任醫師、博士研究生導師 |
 圖@視覺中國 |
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名醫大講堂
一年新發病約78萬例，死亡69萬多例，肺癌無疑是危及我國人民健康的“第一殺手”！
10月9日，廣州日報“健康有約”（微信號：gzrbjkgj）與廣東省人民醫院、廣東省肺癌研究所聯合舉辦以“合理治療，把肺癌‘變’慢性病”為主題的“名醫大講堂”，國際著名腫瘤學教授、著名肺癌專家吳一龍教授帶著團隊“新星”、肺癌綜合治療專家周清開講。
吳一龍教授主講“肺癌的合理治療”，周清教授開講“如何把抗擊肺癌之戰打得更精準更持久”，既前沿又實用、既靠譜又細緻的大咖肺癌治療指引，迅速引爆現場、網絡直播的關注，哪怕是上班時段直播，僅即時收看就近10萬人次！
在癌魔長大前，怎麼最快最有效地揪出它？治療前哪些事情必不可少？備受矚目的靶向治療、免疫治療該怎麼選？肺癌真的能治好，把它當成慢性病“與癌共存”嗎？這些問題，我們統統給出答案！
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文／廣州日報全媒體記者何雪華 通訊員李瑞娜、張藍溪、靳婷
圖／廣州日報全媒體記者喬軍偉（署名除外）
能治好嗎？
吳一龍：治癒希望正在前方
冷不丁地就聽說，誰誰誰得肺癌了，人們才驚覺肺癌陰影漫散得如此之近；它又兇狠無比，算一算全國每天就有接近2000人因肺癌而死亡。
肺癌真的能治好嗎？吳一龍教授說：“希望正在前方。”
早期（I期）通過手術治療，早中期（II-IIIA期）、中晚期（IIIA-IIIB期）通過以手術為主或以放化療為主的綜合治療，晚期（VI期）通過藥物治療為主，可讓早中期患者“爭取治癒”，可讓中晚期患者“與瘤共存”長期生存；免疫治療覆蓋早、中、晚期，更是治癒肺癌的最新希望。
當然，治好肺癌“不能隨隨便便就能成功”，吳一龍教授強調，早期發現、分期對待、合理用藥、正常生活，是抗擊肺癌的總體四大策略，不可懈怠。
肺癌很近 幸好中國男性肺癌發病率出現拐點
“我的父親、母親、舅舅、大姐都患上了肺癌，父親、舅舅都因此去世了……”大講堂上，來自黑龍江大慶的東北漢子胡先生“有點慌”，特意趕到廣州，為求當面問問吳一龍教授“肺癌的家族遺傳是怎麼回事”，他家的情況也讓大講堂觀眾很是震驚和唏噓。
事實上，這期大講堂吸引“粉絲”們從五湖四海趕來，是因為肺癌離每個人都不遠，而且它的“傷害值”實在太高！吳一龍教授援引今年9月中旬新鮮出爐的GLOBOCAN 2018全球癌症統計證實，中國肺癌年發病77.4萬例，死亡69萬例。而通過觀察中國肺癌的15年變化，有一新情況算是好消息，那就是中國男性肺癌的發病率、死亡率出現拐點。
2002年男性肺癌發病率就已經是42.4/10萬，2012年更是高達52.8/10萬，而最新的GLOBOCAN 2018全球癌症統計證實，已經回落到47.8/10萬。
我國男菸民眾多，而吸菸正是肺癌發病裡目前唯一非常明確有直接證據的元兇。因此專家們認為，拐點出現，最大因素是中國男性的吸菸率下降了，這更反映著之前控煙有成效，因為吸菸率下降與肺癌的關係要10~20年才能看到。
另一方面，中國女性的肺癌發病與死亡率15年來還在一直上升，吳一龍教授認為，原因還不能完全說清，大氣汙染問題、女性與男性不同的基因差異及致癌敏感性等，都需要考慮。要特別強調的是，二手菸對女性影響更大，只要在煙霧裡待上10分鐘及以上就會受害。
目前，在肺癌治療上，常規方案設計原則已經不止手術、放療、化療了，包括靶向治療與免疫治療在內的藥物治療，在早中晚四種肺癌分期裡都能“唱主角”，而扮演的作用大小，則有很多關鍵點要知道。
關鍵點一：
I期毫無疑問是手術
“不能做手術，誰、誰，還有誰就是做手術死了！”讓吳一龍教授無奈的是，盲目拒絕動手術的肺癌患者真不少。
其實，今天的手術與過去大不同，不再需要開大胸、切肋骨，只要開兩個洞，效果卻非常棒——2017年全球五大洲各大醫院的數據顯示，最適宜手術的IA期患者，術後生存5年以上的超過90%；I期5年以上生存率73%，II期56%，III期也有41%。
拒絕手術，等於抗擊肺癌的門被關上一半！那些做壞了的，其實更可能是不該做手術的中偏晚期病人反而做了手術，這說明選擇手術時機很重要。
關鍵點二：
放化療在中晚期“唱主角”
“無論放療還是化療，都是殺敵一千自損八百”，這樣的想法簡直人人皆知，導致放化療被認為是“冒險”。
事實上，治療方案設計原則裡，醫學專家將放化療放到中晚期“唱主角”是非常有依據的，做與不做，生存機會區別甚大。
權威臨床研究統計證實，化療者，到第7個月，50%的患者生存；而不化療者，哪怕是獲得了最好的支持治療，到第7個月，也只有35%的患者還活著。
因此，放化療的副作用需要重視，但更關鍵的是“不要輕易放棄”，最好將放化療的治療獲益與毒性間平衡的謀取之道交給專業醫生。
關鍵點三：
靶向治療、免疫治療被稱為近20年肺癌治療第一、第二次“大革命”，前者是帶瘤生存“肺癌變慢性病”的希望，後者更是真正治癒肺癌的新希望。
這兩類新型抗癌藥物如何選擇，廣東省肺研所參與國家制定“新型抗腫瘤藥物合理應用六大原則”：
1.病理組織學確診後方可使用；
2.基因檢測後方可使用；
3.嚴格遵循適應證用藥；
5.特殊情況下的藥物合理使用；
6.重視藥物相關性不良反應。
詳細來說，與患者選擇相關的就是：
1.沒有靶點突變，不用吃靶向藥，對病情毫無作用，且對肝、腎、血液等的毒副作用很大，以後不要“聽說誰吃好了，試一試”了。
2.“聽說一般靶向藥吃了10個月就耐藥了”，別怕！這“10個月”是中位數，也有很多人5年甚至10年都不耐藥，不要一點風吹草動就想著靶向藥“升級換代”，什麼時候換藥，由醫生根據病灶、症狀、身體狀況等進展情況而定。
3.現在靶向藥都有一、二、三代了，怎麼選？吳一龍教授指引說，既要看患者的治療價值和治療意願，又要看經濟能力；要儘可能保障生存週期長，藥物毒性也要儘量低，這需要精密計算，每個人甚至同分期肺癌因是男患者還是女患者都可能使用不同藥物。
剛剛出爐的諾貝爾生物或醫學獎頒發給了免疫治療領域的兩位學者，讓社會對於腫瘤免疫治療的熱情前所未有地高漲。但作為新希望的免疫治療，存在效率低、起效慢等特點，目前國內已有俗稱“A藥”“O藥”“K藥”等多個藥物上市。國內患者最常用、上市最早的O藥（Opdivo，納武單抗），研究證實有效率為16%，如果因為基因突變正在吃靶向藥，腫瘤無進展情況良好，那貿然改吃O藥，“不是好主意”。但如果是小細胞肺癌，沒有基因突變，吃不了靶向藥，那免疫治療就可以重點考慮。
此外，以為用了免疫治療就不用化療了，這也是很錯誤的想法。事實上今年的醫學研究成果發現，如果免疫治療聯合化療，可大大提升治療有效率，不再是16%，而是40%~50%了。
權威問答 不主張腫瘤標識物檢測作為複查手段
1.問：提防腫瘤復發要看“腫瘤標識物”水平，可我這項指標忽高忽低，怎麼回事？
吳一龍教授：全世界的醫學專家都認為，腫瘤標識物指標的特異性差，我們不主張將腫瘤標識物檢測作為肺癌治療後的複查手段，把它作為治療決策依據更不行，多抽兩口煙，多吃幾口肥肉，都可能影響指標了。
2.問：吃藥要檢測我知道，如果我要一代藥換二代藥，還要再檢測嗎？
周清教授：要的。耐藥、換藥都需要重新檢測基因突變情況，而且檢測是病理組織先行、血檢（血液循環腫瘤DNA）補充。
3.問：正在吃特羅凱，緩解了，現在有新藥一代又一代，要換嗎？
周清教授：建議還是保持特羅凱方案。靶向藥未耐藥就別換，這意味著與肺癌打仗中，武器管用，有必要將這武器功力發揮到最大，而不是打一槍換一炮。
吳一龍教授：這是深度有效，非常好的情況，別作它想，趕緊回去上班，正常生活！
4.問：哪些肺癌可用免疫治療？也要做基因檢測嗎？免疫藥可以吃多久？
吳一龍教授：如果不是“非小細胞癌”，比如是小細胞癌，沒有基因突變，理論上可以免疫治療和化療聯用；如果有基因突變，目前研究顯示靶向治療效果好，不建議聯用或改用免疫治療，因為可能毒性非常大。要明確的是，基因有突變與不突變，其實是兩類肺癌，不能混淆。臨床處理上，免疫治療不用另行基因檢測。至於免疫治療做多久，還在討論中，目前看最好能持續2年。
5.問：中藥輔助治療對肺癌有作用嗎？
周清教授：目前中藥對於肺癌治療是增效還是干擾，沒有明確證據。建議有目的地使用，比如減低某種藥所導致的便秘等，明確解決某問題，而不是單單為“中西醫治療癌症”這樣的概念而長期使用。此外，治好了癌症，將中藥作為調理身體等還是可以的。
6.問：我做了低劑量螺旋CT，發現了毛刺肺小結節，該怎麼辦呢？
吳一龍教授：不用恐慌，肺小結節一半以上是良性的，建議首先到肺小結節門診就醫，區分良性、惡性再看是否做手術處理。
廣州日報健康有約工作室出品
篩查肺癌 唯一推薦低劑量螺旋CT
談癌色變是正常反應，但越來越多人知道，包括肺癌在內，很多癌症早期發現是可以治癒的，活過5年、10年甚至20年。
最關鍵的是，如何能儘早發現肺癌？年年做體檢行嗎？
對此，吳一龍教授指出，“明明經常體檢，結果一直是‘正常’，但不久就查出肺癌”是很多人不斷追問的問題。事實上，無論多規律、多昂貴的體檢，如果缺少了最關鍵的低劑量CT篩查，就不可能發現早期肺癌。
無論幾十上百的常規體檢，還是升了規格的比如399元“體檢套餐”、899元的“豪華套餐”，項目漸多，尤其抽血查驗“腫瘤標識物”，還有胸片，好像讓人心安了，問題是它們真與早期發現肺癌“沒關係”。
“胸片和胸透很難發現早期肺癌，也不主張做血的腫瘤標誌物篩查，低劑量螺旋CT是唯一推薦早期篩查肺癌的方法。”吳一龍教授說。他引述一項全球5萬多人的研究結果指出，只有低劑量螺旋CT篩查，才能達到降低全人群20%肺癌死亡率的效果。
這一項目花費不算貴，即使有高危因素的人士，每年做一次低劑量螺旋CT篩查，每年花費也不過二三百元，相當值得。
病來了，抓住它，但對於肺癌，先別忙著想怎麼治，因為治療前還得“唱好”三部曲，一個也不能少，每一步都直接關係到後面的治療策略。
第一部曲：病理診斷，解答“是什麼肺癌”的問題。
很多人誤以為肺癌就是肺癌，其實隨著醫學進展肺癌已經被視為“N種病”的統稱，通過穿刺手術後，對樣本進行活檢，可以分清所得肺癌到底是佔15%~20%的小細胞肺癌，還是佔80%~85%的非小細胞癌；是腺癌、鱗癌、大細胞癌、腺鱗癌還是其他。
有一個廣為流傳的說法是“不能動癌，動一動會加速擴散”，是真的嗎？吳一龍教授特別澄清，全世界接受癌灶穿刺活檢的數億人，“加速擴散”之說沒有任何根據。
第二部曲：PET／CT檢測，解答“肺癌嚴重到什麼程度”的問題，也就是通常所說的“分期”。
PET／CT是把掃描與反映癌細胞“吃糖能力”的兩種技術疊加相融，以確定肺癌的早、中、晚期，如今檢測普及些了，雖然還是近萬元費用，但值得也必須做。
第三部曲：基因檢測，解答“有沒有特異基因改變”的問題。
發現驅動基因的突變導致肺癌，並找到藥物進行基因靶點治療，這是近20年來全球肺癌治療的第一大革命。它直接將患者平均生存時間從傳統化療時代的約12個月，提升到如今的七八成患者中位生存期達39個月。
能做的基因檢測很多，如何選擇？吳一龍教授直言，一種是市面上有什麼藥在用，就檢測藥物針對的靶點基因，好處是價格相對便宜；另一種是大樣本檢測，相當於“大包圍”，花費多一點，但提供更多可能的治療機會，“最好視乎經濟能力選擇”。
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