開欄的話
癌症是嚴重威脅人類健康的一大類疾病,發病急、死亡率高、防治難度大,帶來居民預期壽命縮短、因病致(返)貧、醫保負擔沉重等諸多惡果。2018年可被視為中國的“抗癌大年”,中央領導多次就癌症議題作出批示,抗癌藥獲得關稅和增值稅減免,抗癌藥專項招標採購、醫保準入談判啟動,以納武利尤單抗為代表的免疫腫瘤治療藥物首次在華上市……
2017年,在國家衛生計生委中國人口宣傳教育中心指導下,在百時美施貴寶的戰略支持下,財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發佈了《中國腫瘤患者服務升級研究報告》,揭開了“腫瘤價值醫療”中國戰略研究與深度報道的序幕,在國內首次提出了“腫瘤價值醫療5E模型”——
療效(Efficacy)
效率(Efficiency)
效益(Effectiveness)
賦能患者(Empowerment)
醫患共情(Empathy)
2018年,由財新健康點主辦,百時美施貴寶戰略支持的第二屆中國價值醫療高峰論壇即將啟動。我們在此開設“價值抗癌路”專欄,持續報道和研究國內“腫瘤價值醫療”的優秀案例,供醫療健康全行業借鑑。
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10月10日,國家醫保局發佈公告,將17種抗癌藥納入國家醫保目錄乙類範圍。國家醫保局解讀稱,此舉“切實降低患者用藥負擔”。與此同時,一位接近國家醫保局的醫保專家告訴健康點,即便新上市的高值抗癌藥還未擠上基本醫保目錄的“獨木橋”,商業健康保險可自行建立目錄,對目錄內藥品也進行談判。
隨著免疫腫瘤治療等創新藥登陸中國,支付工具的創新顯得尤為重要。健康點了解到,深圳案例顯得更為特別,在基本醫療保險、商業健康保險之間走上了“第三條道路”。深圳市人力資源和社會保障部(簡稱深圳市人社局)的重疾補充保險制度,已經推行3年有餘,覆蓋全市過半人口。藉助廣大參保人構成的保險“大數效應”,重疾補充保險用每年每人不過百元的投保金額,獲得重大疾病最高近百萬的賠付金額,探索了商業保險機構經辦大病補充保險(俗稱“第三醫保”)的“深圳模式”。
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為癌症患者減負
專家呼籲多方共付機制
從事內科學血液學專業的臨床和研究工作超過40年、瑞金醫院的終身教授沈志祥直言:“隨著國外創新藥加速進入中國市場,經濟問題是當前中國腫瘤病人最大的問題。”用不起抗癌藥,將嚴重影響患者預後。反之,由於用上了最新款抗腫瘤藥,幾名患者都獲得了生存期明顯的延續。
在國家衛生計生委中國人口宣傳教育中心指導下,在百時美施貴寶的戰略支持下,財新健康點、中國抗癌協會康復會聯合發起的《中國腫瘤患者服務升級研究報告》顯示,“經濟壓力大”是受訪者在診療階段面臨的最大困難。受訪者披露,腫瘤患者在疾病診療過程中,除去醫保報銷以外的總自付費用,平均值仍達到14萬元,是家庭可支配收入1.75倍。
△《中國腫瘤患者服務升級研究報告》書封及其相關合作單位
但是,光靠醫保仍然無法完全為癌症患者減負。沈志祥舉例說,某款抗癌藥納入醫保之後,估計還有超過20%華東地區的農村居民用不起,更不用說西北地區了。尤其是最新研發上市的藥物,納入醫保需要一定的時間,那麼在此之前,這筆費用仍然需要病人自行支付。”
沈志祥痛心地說:“無力自付醫藥費,很多病人便放棄了治療。我們最大的希望便是各方面共同努力,使我們中國的癌症病人,能夠用得起新藥、好藥,使得他們的生命不斷的延長。”
今年6月7日,中國保險行業協會發布了《2018中國商業健康保險發展指數報告》。大部分受訪者透露,主要通過基本醫療保險與自籌資金應對家庭重大疾病費用支出,商業健康保險覆蓋率不足10%。基本醫保只能“保基本”,商業健康險的覆蓋度遠遠不夠——有沒有第三種解決方案?
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重疾補充險柔性覆蓋
深圳參保率最高
深圳市由商業保險機構經辦大病補充保險(俗稱“第三醫保”)的模式,浮出書面。
在這一背景下,為進一步保障重特大疾病患者,減輕其醫藥費用負擔,2015年至今,在重特大疾病治療中,江蘇、浙江、山東青島、廣東深圳等省市紛紛出臺了對必需的高值藥品進行報銷的補充醫療報銷制度。這種補充醫療保險制度由政府主導,商業保險公司經辦,大都通過激活醫保個人賬戶中的沉澱資金,對參保人進行大病保障。
其中,以深圳市的重疾補充醫療保險(下稱重疾補充險)的覆蓋率最高。
2015年4-10月間,深圳市陸續制定出臺《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》及其相關配套文件。這一全國創新的深圳補充重疾保險模式,用每位參保市民每年不超過30元的保費換取了兩項主要保障措施:一是住院醫療費用“二次報銷”,且超額部分報銷七成,上不封頂。
二是佔內科治療費用大頭的特藥費用。在同一社會醫療保險年度內,被保險人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫療保險藥品目錄》內藥品所發生的費用,
由承辦機構支付70%,支付金額最高不超過15萬元。目前共11個重疾藥品納入《藥品目錄》,其中包括治療肺癌、乳腺癌、腸癌、白血病等多個癌種的基本醫保目錄外高值藥品。為了在起步期提高覆蓋率,深圳市重特大疾病補充醫療保險“用制度柔性覆蓋全市參保人”。一位曾供職於深圳市人力資源保障局信息中心的前醫保官員告訴健康點,深圳市補充重疾保險採用的是默認參保制度。由深圳市人社局通過短信,向醫保個人賬戶符合統一劃扣參保條件且在社保系統登記了準確手機號碼的參保人告知相關事宜。如果符合劃扣條件的參保人不主動回覆短信或者登陸社保個人網頁進行相關操作,則視為同意參加年度重疾補充保險。
客觀上,這一政策大大提升了深圳補充重疾保險的參保率。“‘深圳模式’在加大對癌症等重大疾病保障的過程中,實現了政府不花錢,群眾花一點錢,藥企讓利一點錢,保險公司承擔執行成本。”一位參與重疾補充險經辦的商業保險公司人士告訴健康點。2018年起,重疾補充醫療保險的參保繳費方式拓展為通過團體、個人賬戶劃扣、個人自費等三種方式。
在這一過程中雙方也是“各取所需”:社保部門一方面約束商業保險公司的管理費、利潤率水平,一方面在不明顯增加參保人個人保費負擔的前提下,針對性地解決困難人員的就醫負擔問題。而商業保險公司也希望積極參與政府背景的醫保項目,為將來開發健康險新品種獲得信息。
數字說明問題。深圳市重特大疾病補充醫療保險自2015年11月正式實施以來,參保人數穩步上升。目前已經從2015-2016醫保年度參保486萬人上升到2017-2018醫保年度參保625萬人。而如此之高的參保率也更符合保險的“大數法則”,降低了賠付風險。
長期從事醫療保險理論和實踐研究的深圳市社保局副局長沈華亮告訴健康點,與其他地區相比,深圳推廣重疾險具有多個優勢:一是深圳作為國內一線城市,參保人基數較大,達到600多萬,共濟互助能力很強,每人每年保費得以降低到30元以內,參保人的積極性高。二是深圳城市人口偏於年輕,老齡化率低,患有重疾的概率較低,賠付率得到控制。
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基本醫保&補充醫保:
癌症等大病需要“精準保障”
2015年,時年5歲的深圳女孩鄧蘿祈(化名)被確診為白血病,後轉診深圳市外醫院進行骨髓移植術治療,在一個醫保年度內住院醫療費用合計高達158.7萬元。由於參加了深圳市重特大疾病補充醫療保險,得以在個人自負的106萬元內獲得了73.4萬元的賠付。鄧蘿祈也成為重特大疾病補充醫療保險制度在深圳建立三年來獲賠最多的投保人。
鄧蘿祈的例子是不幸的,也是幸運的。中國幅員遼闊,不同地區之間的經濟發展水平也極不平衡,各地民眾的醫療需求也有較大的差異,已超出了基本醫療保險的保障能力。上述保險人士認為,
只有幫助參保人正確區分基本醫療保險、補充醫療保險,才能堅守基本醫療保險“保基本、廣覆蓋”的原則,同時讓患者小額自費投保,避免患者浪費醫療資源等道德風險。沈華亮就提出,隨著基本醫保統籌基金最高限額的提高,如果地方補充醫保的保障範圍依然限於基本醫保“三目錄”範圍內,那麼地方補充醫保的保障功能就會逐步萎縮。從現實來看,高值抗癌藥等特殊藥品未能及時納入基本醫保目錄,導致基本醫療保險的參保人負擔過重。
而且,由於國家版基本醫保目錄調整非常複雜,工作繁重,調整週期也較長,建立地方補充醫保制度就顯得很有必要。對納入地方重特大疾病藥品的目錄可以實行動態管理。沈華亮就建議,國家將這些藥品納入地方補充醫保目錄的自主權下放給統籌地區。
近年來,精準醫療、精準扶貧提上議事日程,社保部門如何實現沈華亮建言的“精準保障”?深圳就曾通過與藥品供應商談判,將五種高值抗癌藥納入地方補充醫保藥品目錄。
△部分典型地區的特藥補償方案,圖表來源:《衛生經濟研究》
類似做法在四川成都也有跡可循。成都醫保部門於2016 年 7 月啟動了重特大疾病醫療保險藥品目錄的建立工作,歷經兩個半月組織完成了藥品談判工作,產生了重特大疾病醫療保險藥品目錄的談判結果。其中,治療腫瘤(包括血液病)的靶向藥納入14個,腫瘤化療藥納入4個。這也讓成都市的參保居民能在國家醫保目錄調整前,更早地用上新藥特藥。
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