編者按：近日，大型三甲醫院消減千張床位的消息引起業內關注，還是看看波子哥的精彩研判吧！廣東省原衛生廳副廳長、巡視員廖新波表示：“各種政策文紛發佈，公立醫院還能沿著原來的思維繼續發展下去嗎？答案顯然是否定的，不僅可能性幾乎為零，而且還要“瘦身”。公立醫院“瘦身”時代已經到來！”
之前，陸續有文章報道公立醫院院長們訴說在各種政策的“圍攻”之下，面臨的經營困境。之前，公立醫院在市場環境下“跑馬圈地”，不斷髮展壯大，虛胖有之，實胖有之，規模也好，服務量也罷，真的令人歎為觀止！如今，各種政策文紛發佈，公立醫院還能沿著原來的思維繼續發展下去嗎？答案顯然是否定的，不僅可能性幾乎為零，而且還要“瘦身”。公立醫院“瘦身”時代已經到來！
從國家層面到省、到市的公立醫院改革文件，我們不難發現這些字眼：從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備；嚴禁公立醫院舉債建設和超標準裝修；控制公立醫院特需服務規模；減少三級醫院普通門診就診人次；取消藥品加成，降低藥品和醫用耗材費用……反觀這些年來公立醫院的發展，這一道道的政策都是“瘦身”要求，對公立醫院來說，猶如當頭棒喝。
除了公立醫院改革這些直接的“瘦身”要求，還有間接的，比如分級診療、醫師多點執業、醫保支付方式改革、“互聯網+”等等，對公立醫院都是一個又一個的挑戰。
分級診療是要推動醫療衛生工作重心下移，醫療衛生資源下沉，構建起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的模式。加上正在著力推進的家庭醫生簽約服務制度，都是國際經驗證明了的，是解決盲目看病的有效手段。
可以說，這是對目前我國倒金字塔型醫療格局的重大改革。突出表現在釜底抽薪三把火：一是加大對縣級醫院的財政投入，《全民健康保障工程建設規劃》指出，全面加強縣級醫院業務用房建設，確保每個縣（市、區）建好1-2所縣級公立醫院（含中醫院），提升縣域綜合服務能力，而國務院分級診療試點工作明確將“縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣”作為考核評價標準；二是對公立醫院控費的要求越來越嚴格，《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》要求，到2017年，全國公立醫院醫療費用增長幅度力爭降到10%以下，到2020年，增長幅度穩定在合理水平；三是醫保支付改革差別化對待，《“十三五”衛生與健康規劃》提出，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付和價格政策，促進各級各類醫療衛生機構分工協作機制的建立。
不難看出，縣級以下醫院的服務能力將得到進一步提升。又有消息稱，在近日國家衛生主管部門召開的佈置分級診療評估工作安排視頻會議上，超大型醫院對基層醫療機構的虹吸現象已經引起高層領導重視。公立醫院怎麼辦？“雞蛋從外面敲碎是死亡，從裡面破殼而出是生機。”因此，大醫院要主動出擊，要更加明確並做好自身的服務功能戰略定位，要做到“人無我有，人有我優”。
或許，日間病房是公立醫院“瘦身”最佳的適應路徑。因為日間病房不僅縮短患者住院天數，提高住院床位的週轉率和使用率，提高機器利用率，提高醫院運行指標和經濟效率，還提高社會效益，滿足病人需求，減輕患者住院負擔，同時合理分流病人，實現雙向轉診，節省醫保資金，可謂一舉多得、一舉多贏。
近年來不斷推進的醫師多點執業則意味著醫生身份的轉變、執業形式的多樣化，更意味著醫生與醫院的關係將發生改變。隨著事業單位福利社會化，公立醫院不納入編制管理以及最高法新修訂的《非法行醫罪司法解釋》，醫師多點執業甚至是醫師自由執業對公立醫院“瘦身”既是挑戰，也是機遇。
關鍵在於公立醫院對醫生這一資源的認識，不再是“私有財產”，而是“公共資源”，樹立起“醫院成為為醫生服務的平臺，患者跟著醫生走”的理念，並圍繞這一理念搭建好的平臺吸引醫院需要的醫生。
另外，深化醫保支付制度改革將改變患者的就醫行為，同樣，醫生的醫療行為也將隨之發生改變。作為醫院，更應實行精細化管理，規範行為、控制成本、合理收治和轉診患者，特別是對住院醫療服務、基層醫療服務和一些疑難複雜疾病、門診費用等實施不同支付方式與組合支付方式之後。此時，“瘦身”之下，醫院的談判能力將成為醫院盈虧的關鍵所在，也就是醫院如何平等合理地與各類醫療保險經辦機構談判協商。
至於今年公立醫院改革將在所有城市推開，全部取消藥品加成，部分城市還取消耗材加成，藥品、耗材的管理將從公立醫院的利潤中心轉變為成本中心。按照政策，取消藥品加成後，通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等進行補償。
目前主要是兩個方式，一個是提高政府財政補助；一個是提高醫療服務價格，體現醫療服務合理成本和醫務人員技術勞務價值。公立醫院面臨最大的問題是政府財政補償不足，不足以補償藥品零差價後造成的經濟損失，患者負擔增加的同時，醫院這些支出如何開支？
不少公立醫院將面臨政策性虧損，甚至連正常運行都受影響。因此，這部分虧損是政府補貼還是遵循市場規律？有的公立醫院長期拖欠藥商貨款，有的公立醫院單方面要求藥品流通企業承擔10%的藥品運營成本和藥事管理費用，行得通嗎？
現在，公立醫院很多管理支出都沒有成本核算，比如質控、感控、護理、信息化、藥事管理和人才培養、修繕、公共事件、扶貧救災等等。所以，醫療走向市場，必須全成本核算。
最後，依託大數據、雲計算等，推進“互聯網+”使得傳統的辦醫觀念受到嚴重的衝擊，這也證明互聯網思維將進一步影響現在的醫療格局。近來，互聯網醫院如火如荼。然而，不管是“醫院+互聯網”還是“互聯網+醫院”，共同特點都是信息必須互聯互通。只有當患者的臨床數據和醫生的處方不再是醫院私有財產時，才是真正的互聯網醫院。
公立醫院“瘦身”進行時，醫院做好準備應對了嗎？（原標題：公立醫院“瘦身”進行時，本文原發於2017年1月）
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