機構對老人的評估主要是幾個維度：身體健康程度和生活能力（日常生活照料情況）、認知與情緒控制、五官的感知覺能力、社會參與度評估、年齡。
居家養老服務的評估除了關注以上指標以外，還關注老人所處的社會生活環境的評估，比如老人社會生活環境（涵蓋居住生活情況、家庭社會網絡支持情況、參與社區活動情況、住房設施條件和安全衛生五個二級指標），這項評估在老人申請入住公辦養老機構時也存在。
與公辦機構和居家服務的不同在於：民營養老機構更關注老人的服務需求與支付能力。
而居家上門服務者（政府補貼型）、公辦機構更關注申請人是否符合補貼或入住的要求，所以對老人所處的社會生活環境——有無能力、有無子女、有無財產、居住環境如何等 的調查，更能夠幫助這類服務提供者篩選出需要“兜底”的老人。
對於居家上門服務者來講，還有一個特殊的目的，只有瞭解老人的居所和生活環境，才能更有針對性的提供服務。
所以，我們可以清晰的認識到，一個機構所採用的評估標準和評估指標體系設計，都有其目的所在。而評定為幾個護理等級，則全看本機構服務的標準化和細緻化程度，能不能達到等級劃分的標準。下面，我們來看兩個評估示例：
1
某省民政公示的民營養老機構評估用表
分四個部分：
A 老人能力評估基本信息表
B 老年人能力評估表
C 老年人能力評估結果判定卡
D 老年人能力評估結果判定報告
附錄 A
老年人能力評估基本信息表
A.1 評估基本信息
A.1.1評估編號 | □□□□( )----□□□□□□□□ |
A.1.2評估基準日期 | □□□□年□□月□□日 |
A.1.3評估原因 | 1.接受服務前初評 2接受服務後的常規評估 3狀況發生變化後的即時評估 4因評估結果有疑問進行的複評 |
A.2 被評估者的基本信息
A.2.1 姓名 | ||
A.2.2 入住機構名稱 | ||
A.2.3 性別 | 1 男 2女 | |
A.2.4 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | |
A.2.5 身份證號 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | |
A.2.6 社保卡號 | □□□□□□□□□ | |
A.2.7 民族 | 1漢族2少數民族_____ | |
A.2.8 文化程度 | 1文盲 2小學 3初中 4高中/技校/中專 5大學專科及以上 6不詳 | |
A.2.9 宗教信仰 | 0無 1_____ | |
A.2.10 婚姻狀況 | 1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況 | |
A.2.11 居住情況 | 1獨居 2與配偶/伴侶居住 3與子女居住 4與父母居住 5與兄弟姐妹居住 6與其他親屬居住 7與非親屬關係的人居住 8養老機構 | |
A.2.12 醫療費用支付方式 | 1城鎮職工基本醫療保險 2城鎮居民基本醫療保險 3新型農村合作醫療 4貧困救助 5商業醫療保險 6全公費 7全自費 8其他 | |
A.2.13 經濟來源 | 1退休金/養老金 2子女補貼 3親友資助 4其他補貼_____ | |
A.2.14 疾病診斷 | A.2.14.1 痴呆 | 0 無 1輕度 2中度 3重度 |
A.2.14.2 精神疾病 | 0無 1精神分裂症 2雙相情感障礙 3偏執性精神障礙 4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙 6精神發育遲滯伴發精神障礙 | |
A.2.14.3 慢性疾病 | ||
A.2.15 近30 天內意 外事件 | A.2.15.1 跌倒 | 0無 1發生過1次 2發生過2次 3發生過3次及以上 |
A.2.15.2 走失 | 0無 1發生過1次 2發生過2次 3發生過3次及以上 | |
A.2.15.3 噎食 | 0無 1發生過1次 2發生過2次 3發生過3次及以上 | |
A.2.15.4 自殺 | 0無 1發生過1次 2發生過2次 3發生過3次及以上 | |
A.2.15.5 其他 |
A.3 信息提供者及聯繫人信息
A.3.1 信息提供者姓名 | |
A.3.2 信息提供者與老人的關係 | 1配偶 2 子女 3其他親屬 4僱傭照顧者 5其他 |
A.3.3 聯繫人姓名 | |
| A.3.4 聯繫人電話 |
附錄 B
老年人能力評估表
B.1日常生活動評估
被評估者姓名：
B.1.1進食： 指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞嚥等過程 | □分 | 10分，可獨立進食（在合理的時間內獨立進食準備好的食物） |
5分， 需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協助把持餐具） | ||
0分， 需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養管 | ||
B.1.2洗澡 | □分 | 5分， 準備好洗澡水後，可自己獨立完成洗澡過程 |
0分， 在洗澡過程中需他人幫助 | ||
B.1.3修飾： 指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等 | □分 | 5分， 可自己獨立完成 |
0分， 需他人幫助 | ||
B.1.4穿衣： 指穿脫衣服、係扣、拉拉鍊、穿脫鞋襪、繫鞋帶 | □分 | 10分，可獨立完成 |
5分， 需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、係扣/鞋帶、拉拉鍊） | ||
0分， 需極大幫助或完全依賴他人 | ||
B.1.5 大便控制 | □分 | 10分，可控制大便 |
5分， 偶爾失控（每週<1次），或需要他人提示 | ||
0分， 完全失控 | | |
B.1.6 小便控制 | □分 | 10分，可控制小便 |
5分， 偶爾失控（每天<1次，但每週>1次），或需要他人提示 | ||
0分， 完全失控，或留置導尿管 | ||
B.1.7如廁： 包括去廁所、解開衣褲、擦淨、整理衣褲、沖水 | □分 | 10分，可獨立完成 |
5分， 需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等） | ||
0分， 需極大幫助或完全依賴他人 | ||
B.1.8 床椅轉移 | □分 | 15分，可獨立完成 |
10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用柺杖） | ||
5分， 需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助） | ||
0分， 完全依賴他人 | ||
B.1.9 平地行走 | □分 | 15分，可獨立在平地上行走45m |
10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用柺杖、助行器等輔助用具） | | |
5分， 需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動） | ||
0分， 完全依賴他人 | ||
B.1.10 上下樓梯 | □分 | 10分，可獨立上下樓梯（連續上下10-15個臺階） |
5分， 需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用柺杖等） | ||
0分， 需極大幫助或完全依賴他人 | ||
B.1.11 日常生活活動 總分 | □分 | 上述10個項目得分之和 |
B.1日常生活活動 分級 | 0能力完好：總分100分 1輕度受損：總分65～95分 2中度受損：總分45～60分 3重度受損：總分≤40分 |
B.2精神狀態評估
B.2.1 認知功能 | 測驗 | “我說三樣東西，請重複一遍，並記住，一會兒會問您”：蘋果、手錶、國旗 |
(1)畫鍾測驗：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標出10點45分” | ||
(2)回憶詞語：“現在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什麼？” 答：_______、________、________（不必按順序） | | |
評分 □分 | 0分，畫鍾正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞 | |
1分，畫鍾錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞 | ||
2分，已確診為認知障礙，如老年痴呆 | | |
B.2.2 攻擊行為 | □分 | 0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫） |
1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每週有幾次語言攻擊行為 | ||
2分，每週有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為 | | |
B.2.3 抑鬱症狀 | □分 | 0分，無 |
1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動 | ||
2分，有自殺念頭或自殺行為 | ||
B.2.4 精神狀態總分 | □分 | 上述3個項目得分之和 |
B.2 精神狀態分級 | □級 | 0能力完好：總分為0分 1輕度受損：總分為1分 2中度受損：總分2-3分 3重度受損：總分4-6分 |
B.3感知覺與溝通評估
B.3.1 意識 水平 | □分 | 0分，神志清醒，對周圍環境警覺 |
1分，嗜睡，表現為睡眠狀態過度延長。當呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，並能進行正確的交談或執行指令，停止刺激後又繼續入睡 | ||
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒後可簡短回答提問，當刺激減弱後又很快進入睡眠狀態 | ||
3分，昏迷，處於淺昏迷時對疼痛刺激有迴避和痛苦表情；處於深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估） | ||
B.3.2 視力： 若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估 | □分 | 0分，能看清書報上的標準字體 |
1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體 | ||
2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體 | ||
3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀 | ||
4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動 | ||
B.3.3 聽力： 若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估 | __分 | 0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音 |
1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清 | ||
2分，正常交流有些困難，需在安靜的環靜或大聲說話才能聽到 | ||
3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見 | ||
4分，完全聽不見 | ||
B.3.4 溝通交流: 包括非語言溝通 | □分 | 0分，無困難，能與他人正常溝通和交流 |
1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助 | ||
2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重複或簡化口頭表達 | ||
3分，不能表達需要或理解他人的話 | ||
B.3 感知覺與溝通分級 | □級 | 0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1，溝通評為0 1輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1。 2中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為3，或溝通評為2； 或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下。 3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4，或溝通評為3；或昏睡/昏迷/高位截癱 |
B.4 社會參與評估
B.4.1 生活能力 | □分 | 0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯、洗衣）或當家管理事務 |
1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理 | ||
2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質量不好 | ||
3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱 | ||
4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人 | ||
B.4.2 工作能力 | □分 | 0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行 |
1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降 | ||
2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘 | ||
3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘 | ||
4分，對以往的知識或技能全部磨滅 | ||
B.4.3 時間/空間定向 | □分 | 0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環境的 方位 |
1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往於近街，知道現住地的名稱和方位，但不知回家路線 | ||
2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現住地只知名稱，不知道方位 | ||
3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現住地不知名稱和方位 | ||
4分，無時間觀念；不能單獨外出 | ||
B.4.4 人物定向 | □分 | 0分，知道周圍人們的關係，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼 |
1分，只知家中親密近親的關係，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人 | ||
2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關係，不辨輩分 | ||
3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或孫子女，可辨熟人和生人 | ||
| 4分，只認識保護人，不辨熟人和生人 | ||
B.4.5 社會交往能力 | □分 | 0分，參與社會，在社會環境有一定的適應能力，待人接物恰當 |
1分，能適應單純環境，主動接觸人，初見面時難讓人發現智力問題，不能理解隱喻語 | ||
2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙 | ||
3分，勉強可與人交往，談吐內容不清楚，表情不恰當 | ||
4分，難以與人接觸 | ||
B.4.6 社會參與總分 | □分 | 上述5個項目得分之和 |
B.4社會參與分級 | □級 | 0能力完好：總分0-2分 1輕度受損：總分3-7分 2中度受損：總分8-13分 3重度受損：總分14-20分 |
附錄C
老年人能力評估結果判定卡
被評估者姓名：
能力等級 | 日常生活活動 | 精神狀態 | 感知覺與溝通 | 社會參與 | | ||||||||
0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | ||
0 能力完好 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
1 輕度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
2 中度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
3 重度失能 | 0 | ||||||||||||
1 | |||||||||||||
2 | |||||||||||||
3 | |||||||||||||
注：使用結果判定卡時，一般根據日常生活活動進行初步定位。鎖定目標區域，然後根據其他三項能力，在判定卡上同一顏色區域定位查找相應的能力等級。以下為幾種特殊情況： 1）當日常生活活動為0，精神狀態、感知覺與溝通有一項為1及以上，或社會參與為2，判定為輕度失能。 2）當日常生活活動為1，後三項有一項為0或1，判定為輕度失能；後三項均為2或某一項為3，則判定為中度失能。 3）日常生活活動為2，後三項全部為2或某一項為3，判定為重度失能，否則為中度失能。 |
附錄 D
老年人能力評估報告
被評估者姓名：
D.1一級指標分級 | D.1.1日常生活活動：□級 | D.1.2精神狀態：□級 |
D.1.3感知覺與溝通：□級 | D.1.4社會參與：□級 | |
D.2老年人能力初步等級 | 0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 | |
D.3等級變更條款 | 1 有認知障礙/痴呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級； 2 近30天內發生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級； 3 處於昏迷狀態者，直接評定為重度失能； 4 若初步等級級確定為“3 重度失能”，則不考慮上述1～3中各情況對最終等級的影響，等級不再提高。 | |
D.4老年人能力最終等級 | 0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 | |
評估員簽名_____（編碼： ）、______（編碼： ） 日期_____年___月___日 信息提供者簽名________ 日期_____年___月___日 | ||
注：老年人能力初步等級評分標準 0能力完好 日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通分級均為0，社會參與的分級為0或1。 1輕度失能： 日常生活活動分級為0，但精神狀態、感知覺與溝通中至少一項分級為1或2，或社會參與的分級為2； 或日常生活活動分級為1，精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。 2中度失能： 日常生活活動分級為1，但精神狀態、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為3； 或日常生活活動分級為2，且精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。 3重度失能： 日常生活活動的分級為3； 或日常生活活動、精神狀態、感知覺與溝通、社會參與分級均為2； 或日常生活活動分級為2，且精神狀態、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。 |
2
某機構護理等級判定評估用表
分四個部分：
A 長者基本情況表
B 長者護理級別鑑定評分表
C 評分分級標準
D 長者護理級別定級表
A 長者基本情況
姓名 | 性別 | 年齡 | |||
籍貫 | 民族 | 身份 證號 | |||
工作狀況 | □退休 □離休 □其他 | 醫保 狀況 | |||
工作單位 | 離職前崗位 | ||||
婚姻狀況 | □配偶 □喪偶 □離異 □其他 | ||||
現居住地 | |||||
第一聯繫人 （姓名及電話） | 與長者關係 | ||||
第二聯繫人 （姓名及電話） | 與長者關係 | | |||
入園時長者身體狀況及日常生活習慣 | |||||
長者入園方式 | □自行活動 □協助走動 □輪椅活動 □擔架移動 | ||||
經試住觀察後長者身體基本情況（包括現病史）： | |||||
入園時有無近期內體檢或檢驗報告 | □有 □無 | ||||
既往病史及現有疾病： | |||||
□ 高血壓 | □ 運動神經元病 | □ 心絞痛、心肌梗塞或行介入術史 | □ 前列腺病史 | ||
□ 冠心病 | □ 腦出血後遺症 | □ 腦萎縮、老年痴呆病史 | □ 風溼性關節炎 | ||
□ 青光眼 | □ 腦梗塞後遺症 | □ 抑鬱症、哭鬧史 | □ 腰椎病史 | ||
□ 糖尿病 | □ 白內障或術後史 | □ 精神異常或狂躁病史 | □ 頸椎病史 | ||
□ 失眠症 | □ 胃十二指腸病史 | □ 癲癇病史 | □ 骨質疏鬆症 | ||
□ 肺心病 | □ 慢性腎病史 | □ 皮膚傳染病史 | □ 帕金森氏病 | ||
□ 風心病 | □ 腫瘤病或術後史 | □ 慢性支氣管炎病史 | □ 傳染病史 | ||
□ 聽力障礙 | □ 骨折病史 | □ 哮喘病史 | □ 視力異常 | ||
□心肌缺血 | |||||
其他疾病 | |||||
入園時綜合疾病診斷 | |||||
初評醫生 |
B 長者護理級別鑑定評分表
程度及 分數 | 正常 | 輕度異常 | 中度異常 | 重度異常 | 評估 分數 |
評估 內容 | |||||
0分 | 5分 | 10分 | 15分 | ||
飲食情況 | 飲食自如，不需任何幫助 | 需他人幫助在餐廳打飯或送餐到房間，偶爾或部分需要幫助 | 自己會拿碗筷，但需要他人幫助 | 完全依靠他人餵食或鼻飼進食 | |
穿衣情況 | 穿、脫衣服自如，不需任何幫助 | 穿、脫衣服部分需幫助 | 肢體活動受限，大部分需要幫助 | 完全依靠他人幫助完成 | |
洗漱情況 | 洗臉、刷牙、梳頭、洗腳、洗澡等自己獨立完成，不需任何幫助 | 洗臉、刷牙、梳頭、洗腳、洗澡等自己不能夠完成，少部分需要協助 | 肢體活動受限，洗臉、刷牙、梳頭、洗腳、洗澡等大部分需要他人幫助 | 洗臉、刷牙、梳頭、洗腳、洗澡等完全依靠他人幫助完成 | |
排便情況 | 不需任何幫助，自己能夠完成 | 尿頻、便秘等，有時需要幫助 | 入廁時需攙扶，有時不能控制二便，部分需要他人幫助 | 大小便失禁，自己不能活動，完全依靠他人照料 | |
活動能力（行走移動） | 活動自如，不需任何幫助 | 可藉助助行器或其他物件行走，偶爾需要攙扶 | 自己不能站立活動，平時依靠輪椅或需要他人跟隨攙扶活動 | 長期臥床，上下肢活動受阻，完全依靠他人翻身或移到輪椅上外出活動鍛鍊 | |
評語 | |||||
認知能力 | 辨別、判斷、記憶力完全正常 | 辨別和判斷能力減退，記憶模糊，有時需要提醒 | 對事物辨別、認識不清，記憶減退，易忘、易混淆，需要在提示下才能完成 | 辨別和判斷能力基本喪失，大部分記憶消退，完全依靠他人幫助 | |
情緒控制能力 | 完全正常 | 偶有情緒不穩，精神略有異常 | 情緒不穩，易激動或情緒淡漠，經常失眠，有妨礙他人休息行為 | 精神易受刺激、喜怒無常、抑鬱、亂走動、不聽勸說，打罵他人，需專人照看 | |
評語 | |||||
視力 | 完全正常 | 視物略有下降，1米以內能看清 | 患有其他疾病，視力下降，1米以內看不清，大部分需要幫助 | 年齡在80歲以上，或患有其他疾病所致視力下降，視力嚴重障礙，近距離看不清事物，完全依靠他人幫助 | |
| 聽力 | 完全正常 | 聽力略有下降，1米以內能聽清 | 患有其他疾病，聽力下降，1米以內聽不清，大部分需要幫助 | 年齡在80歲以上，或患有其他疾病所致聽力下降，聽力嚴重障礙，近距離聽不清，完全依靠他人幫助 | |
言語 | 完全正常 | 溝通能力下降，有時需要提示 | 患有其它疾病，語言表達能力稍有，大部分需要提示 | 完全不能講話，無法理解和表達，完全依靠他人幫助 | |
評語 | |||||
長者年齡段 | 80歲以下（5分） | 80~90歲（10 分） | 90~100歲（15分） | 100歲以上（30分） | |
評分 | |||||
評語 | |||||
評分彙總 | |||||
日常生活照料情況 | 認知及情緒控制能力 | 感官能力 | 長者年齡情況 | ||
總評分_______分 | 總評分________分 | 總評分_______分 | 總評分_______分 | | |
綜合評定合計 |
C 評分分級標準
分數標準（分） | 護理級別 （以下用G代替） | 分數標準 | 護理級別 |
G≤10 | 自理級 | 80＜G≤90 | 專護二級 |
10＜G≤40 | 介助級 | 90＜G≤100 | 專護一級 |
40＜G≤70 | 介護級 | G＞100 | 特護 |
70＜G≤80 | 專護三級 |
D 長者護理級別定級表
被評人： | 性別： | 年齡： | 房間號： |
長者護理級別最終評定 | 長者患有： | ||
在醫療方面需要： | |||
在日常生活方面需要： | |||
經過10天護理照料，根據長者身體情況綜合評定總分為：分 | |||
最終確定長者符合級別為：______________________級 | |||
評審員籤： | |||
長者家屬確認： |
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