導讀：四川財政廳對公立醫院人員經費佔總支出的比例、管理經費比例、壞賬、設備修繕基金、醫療風險基金等的比例都做出明確規定，率先邁出公立醫院薪酬制度改革第一步。
四川省作為公立醫院薪酬制度改革試點省，一舉一動都引發業界關注。近日，四川省財政廳印發《財政廳 人社廳 省衛生計生委 省中醫藥管理局關於明確公立醫院專用基金計提等管理事項的通知》（以下簡稱《通知》），對於公立醫院人員經費佔總支出的比例、管理經費比例、壞賬、設備修繕基金、醫療風險基金等的比例都做出明確規定，率先邁出公立醫院薪酬制度改革第一步。
《通知》明確提出，根據《政府會計準則》和《人社部 財政部 國家衛計委 國家中醫局關於開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（人社部發〔2017〕10號）等相關文件精神，按照國家公立醫院薪酬制度改革決策部署，為貫徹落實“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵”等相關要求，結合該省實際，對公立醫院人員經費管理、專用基金計提等事項作出相應規定。
人員經費
《通知》明確了公立醫院人員經費預算管控辦法，明確了人員經費的範圍包括：基本工資，津貼補貼、獎金等績效工資，社會保障繳費，住房公積金等。規定，省屬公立醫院人員經費佔總支出的比例原則上不得超過45%（其中：專科醫院原則上不得超過50%）。以市（州）為單位，甘孜、阿壩、涼山三州公立醫院人員經費佔總支出的總體比例原則上不得超過50%（其中：專科醫院原則上不得超過55%）；其他市公立醫院人員經費佔總支出的總體比例原則上不得超過45%（其中：專科醫院原則上不得超過50%）。
管理經費
《通知》要求，醫院要嚴格控制管理費用支出，明確，管理經費佔總支出的比例不得超過15%。對於提高醫院結餘提出了重點管控的方向，對醫院提高管理效率提出了嚴峻挑戰。
壞賬、設備修繕基金、醫療風險基金等
《通知》規定醫院當年業務收支結餘待分配提取壞賬準備、固定資產大型修繕基金、醫療風險基金。壞賬準備年末累計餘額不應超過年末應收賬款和其他應收款科目餘額總和的4%；固定資產大型修繕確認標準，單項達到50萬元（含50萬元）或達到固定資產原值的20%（含20%）；醫院醫療風險基金年末累計餘額不應超過當年醫療收入的3‰。
《通知》界定了醫院年終按業務收支結餘待分配額提取60%事業基金、提取10%職工福利基金、提取30%獎勵基金辦法。同級人力資源社會保障、財政部門結合單位公益目標完成情況、績效考核結果、獎勵基金計提情況等，合理調整公立醫院績效工資總量。
從《通知》文件可以看出，政府對公立醫院預算管控開始越來越嚴，對工資總額的管理越來越規範。但是也存在幾個焦點和難點問題，值得思考和探討。
第一，工資總額按照支出比例預算是否合理？
工資總額按照支出比例確定，由於醫院規模大小不一，新建擴建或沒有大的改善，有的是政府投資，折舊不提取，有的是醫院自籌資金，利息和折舊都要提取，工資總額按照支出比例預算確定，很難確保合理，需要具體情況具體分析。
第二，政府財政補助標準如何界定？
按照收支結餘確定績效工資總額，關鍵是財政補助影響收支結餘水平，地方政府補助力度越大，相對來說，結餘水平相應就多，反之，地方政府財政補助力度越小，醫院結餘水平有可能就少，甚至虧損。所以說按照收支結餘確定績效工資總額，需要有一個財政補助統一性標準，相對來說才合理公平。
第三，沒有結餘工資總額怎麼定？
按照收支結餘確定績效工資總額，還有一個難點，就是醫院管理不好，財政補助也很少，患者也不多，虧損嚴重，沒有結餘不讓發績效，人員不穩定，只有倒逼改制。
第四，區域地理位置影響怎麼處理？
同樣是公立醫院，由於區域位置不同，患者的就醫流向不同，導致醫院的經濟收益水平不相同，都按照一個標準設定值得思考。
第五，醫保支付政策因素咋協調？
影響醫院的收支結餘水平，就是地方醫保支付政策，醫院醫保總額預算多，相對來說收入較高，原來醫保份額大的醫院就沾光，後來發展的醫院由於醫保定額較小，影響醫院收入增長，結餘水平就受到影響，如何平衡醫保支付政策對醫院結餘的影響也應該更加關注。
第六，如何體現“兩個允許”
從《通知》文件看出，結餘 60%提取事業基金，大部分作為積累，如何體現“允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵”，如何調動醫務人員的積極性？
總之，政府從推動公立醫院改革的角度出發，宏觀管控是必須的。但是醫院與其他事業單位有著本質的不同，如何尋求符合醫療行業特點的政策平衡，建立符合醫療行業特點的薪酬制度，需要與醫院管理者及醫務人員的良好互動。
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