近日，《Heart》雜誌發佈這樣一則病例：中年男性騎行事故後出現胸痛、低血壓、頸靜脈怒張，該作何診斷？需要做哪些檢查？
病史
患者男性，近五十歲，林中快速騎行撞樹後出現劇烈胸痛、進行性呼吸困難，入院時焦躁不安，面色蒼白，大汗淋漓。核心體溫35.5°C，呼吸35次/分，血壓90/50 mmHg，脈搏110次/分。體格檢查示胸骨多處擦傷，頸靜脈怒張，聽診心音低鈍（圖1A），血乳酸水平4.4 mmol/L (正常＜2.0 mmol/L)。高敏肌鈣蛋白T 0.142 mcg/L (正常＜0.005 mcg/L)。心電圖及胸部CT圖像見圖1B、圖1C。
圖1：A:多處胸部擦傷；B:心電圖；C:胸部CT
問題
該患者最可能的診斷是什麼？
A.累及右心室的下壁心肌梗死
B.心包挫傷與填塞
C.心臟震盪
D.主動脈撕裂
解析
正確選項為B。
體格檢查見胸部皮下血腫，提示高衝性胸部創傷；低血壓、竇性心動過速、頸靜脈怒張及乳酸升高提示梗阻性休克；胸部CT排除心肌及大血管破裂，但高度提示心包積液。經胸超聲心動圖（TTE）顯示心包填塞（圖2），左室功能保留，未見瓣膜損傷。心包穿刺出650 mL血紅色液體後，患者血流動力學恢復正常。
圖2
高衝性胸部損傷後，應考慮創傷性心包積液伴心包填塞，它們是心臟挫傷的嚴重表現。心臟挫傷是由於非貫穿性胸部創傷引起的結構性損傷，因為症狀非特異，診斷具有一定難度；特別是，在多發損傷患者中易忽視胸骨損傷。必須對患者行動態心電圖和肌鈣蛋白檢查。為評估患者心室功能，迅速排除瓣膜損傷、心肌破裂、心包積液，需行TTE檢查。
心臟震盪是鈍力作用於心前區後改變了心肌的電穩定性，觸發心室纖顫的一種致命性心臟損傷。
因冠脈血栓形成、破裂、痙攣造成的創傷性心肌梗死病例鮮有報道。梗阻性休克應排除右室心肌梗死。心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯凹形ST段抬高，同時無反向ST段壓低，提示急性心包損傷，易被誤診為下壁心梗。此外，P-R段顯著壓低也是心包炎的特異性表現。
中心靜脈壓升高可防止血管破裂和低血容量性休克。然而，大血管破裂或夾層是高衝性胸部損傷的嚴重併發症，必須迅速排除。
來源
Jerrold Spapen, Stijn Lochy, Vincent Michiels. A shocking bike accident. Heart, 22, July, 2018.
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編輯 康玥┆美編 柴明霞┆製版 康玥
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