「病例」陶凌:CTO介入中誤將閉塞當真腔穿刺?這樣可避免

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對於慢性完全閉塞性病變(CTO)的介入治療,PCI術中找準閉塞血管的入口非常重要,必要時可藉助IVUS指導穿刺,避免將複雜病例簡單化。在第28屆長城國際心臟病學會議上,空軍軍醫大學西京醫院陶凌教授報告了一例誤將複雜走形的血管壁當真腔穿刺,導致前降支走形區血腫和心包積血的案例,第二次介入在IVUS指導下成功穿刺並置入支架,希望對處理同類事件提供有益借鑑。

病例簡介

患者,女,64歲,反覆胸痛1年。冠脈CT血管造影顯示左前降支(LAD)閉塞。否認高血壓、糖尿病、心肌梗死等疾病。

輔助檢查

肝功能、血糖、血脂:大致在正常範圍內。

心電圖:無明顯異常,見圖1。

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圖1

心臟彩超:考慮左室前壁心肌梗死,射血分數43%。

冠脈造影:

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圖2. 2016年8月1冠脈造影提示,前降支有一個斷端,遠端可見S型橋側支。右冠脈無明顯異常,考慮前壁心梗。

第一次PCI

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圖3. 使用導絲正向技術,在微導管支撐下,尋找穿刺點。但穿刺過程中術者自覺手感較澀,導絲通過病變部位時遇有較大阻力。

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圖4. 前降支斷端處發現有明顯造影劑滲漏,滲漏速度中等,遂停止,觀察患者1小時餘。期間患者血壓和心率等無明顯變化,但造影可見心包積液。密切觀察超聲心動圖,必要時給予心包穿刺。

2016年8月19日患者轉心外科,擬行冠脈旁路移植術(CABG)。術中切開心包發現少量心包積血,前降支走形區可見明顯血腫,心外科決議該患者不適合行CABG,建議患者自體吸收血腫後再予相應治療。

第二次PCI

2017年6月9日,患者再次入院,因拒絕CABG,轉心內科擬再次行PCI。

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圖5. 冠脈造影提示前降支走形區血腫消失,血管解剖形態同前。使用微導管支撐,IVUS指導下尋找穿刺點時觀察到斷端遠端為血管壁,無管腔存在。

此時,發現第一次PCI術中穿孔原因為誤刺入血管壁導致,斷端血管的複雜走形和彎度也為術者判斷是真腔還是血管壁增加了難度。

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圖6. 使用Sion導絲通過S型橋側支血管,導絲通過後血流消失,提示橋側支血管較細。

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圖7. 使用IVUS確定血管結構,箭頭所指處有血流存在,亦即橋側支血管所在,但橋側支血管之外的血管無完整血管壁三層結構。

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圖8. 保險起見,另用Conquest pro導絲尋找新通道穿刺,經IVUS指導可見斑塊及明顯血管三層結構,確認為血管真腔。

圖9. 於新開通的血管通路置入支架2枚,造影顯示血流恢復正常。

小結

1.術者在未確認閉塞血管入口的情況下穿刺,導致前降支走形區明顯血腫以及心包積血,一方面與複雜病例簡單化處理有關;另一方面,第一次PCI時即藉助IVUS指導穿刺,或可避免穿孔發生。

2.如果橋血管是閉塞血管再通後於斑塊內形成的S型側支循環血管(微孔道),或處於內膜下的側支循環血管,則可安全置入支架;如果側支循環血管為滋養血管,則置入支架不安全。

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編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 康玥


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