在第28屆長城國際心臟病學會議上，西安交通大學第一附屬醫院霍建華教授報告了一例冠脈造影和PCI術前、術中發生3次室速室顫，前後進行電覆律及電除顫共計13次的案例，並對反覆發生室速室顫的原因進行了探討，對防治同類事件具有一定的借鑑意義。
病例簡介
患者，女性，58歲，因突發胸悶1.5小時入院。1.5小時前患者活動後心前區出現胸悶，如巴掌大小，伴噁心，無嘔吐，無氣短、胸痛等不適，休息後不緩解。1小時前就診於當地醫院，心電圖提示急性下壁心肌梗死、III度房室傳導阻滯，見圖1。給予負荷劑量的阿司匹林及替格瑞洛後轉入本院胸痛中心。既往無高血壓及糖尿病病史。
圖1. 外院心電圖。
圖2. 入本院CCU後心電圖提示竇性心律，血壓114/76 mmHg。
入院診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
急性下壁心肌梗死
心律失常
III度房室傳導阻滯（間歇性）
心功能I級（killip分級）
處理
立即行急診冠脈造影和PCI術。準備上手術檯時，患者出現意識喪失，四肢抽搐，除顫儀上心電監護提示室速，見圖3。立即給予3次電覆律，轉為竇性心律伴Ⅲ度房室傳導阻滯。分析原因，可能是心肌梗死和心室頻率緩慢導致第一次室速。
圖3. 第一次室速。
圖4. 冠脈造影提示，左前降支瀰漫性鈣化，前降支和對角支中遠段嚴重狹窄。
圖5. 優勢右冠近端閉塞，在臨時起搏器保護下將Runthrough導絲在JR4.0指引導管指引下送達右冠遠端，進行血栓抽吸。
血栓抽吸過程中患者發生室顫，見圖6。立即進行電除顫，共進行7次電除顫後方轉復竇性心律。分析室顫原因可能與電極刺激有關，將臨時起搏器電極退回至下腔靜脈。
圖6. 第2次室速室顫。
圖7. 除顫後，於患者病情穩定時行冠脈造影，提示右冠脈第2段、第3段不同程度狹窄。
使用2.5×15 mm球囊預擴張時再次出現室顫，立即進行第3次電除顫。分析室顫原因可能為再灌注損傷導致，因房室傳導功能已恢復，給予胺碘酮150 mg靜脈推注後，以1 mg/min維持靜滴。
圖8. 第3次除顫後造影提示，Runthrough導絲已經脫到近端，考慮可能與復律有關。
圖9. 在右冠脈遠端第2段、第3段置入2.5×23 mm和3.0×24 mm藥物洗脫支架兩枚。
圖10. 靜脈推注藥物預防無複流後，再次造影提示支架膨脹不良，給予後擴張處理。
圖11. 後擴張後仍見右冠脈第2段狹窄，於右側位30度檢查，因患者術中煩躁，訴胸疼，給予胸前按壓等對症處理後，考慮病變在可接受範圍內，終止手術。
圖12. 術後心電圖提示竇性心律，心率140次/分鐘左右，分析心率較快的原因為術後使用阿托品所致。
術後醫囑
阿司匹林：100 mg qd。
替格瑞洛：90 mg bid。
阿託伐他汀：40 mg qn。
美託洛爾：95 mg qd。
貝那普利：10 mg qd。
維持水電解質平衡，血鉀水平維持在4~5 mmol/L。
圖13. 術後第5天，複查造影發現右冠可見明顯狹窄，於右冠中段置入5.0×15 mm 藥物洗脫支架一枚。二次術後第2天患者恢復良好，順利出院。
隨訪
圖14. 出院1月後複查冠脈造影，右冠脈血流良好，前降支仍可見瀰漫性病變伴鈣化，於前降支近段和中段置入2.5×33 mm和3.0×38 mm 藥物洗脫支架兩枚。
討論
本例患者在直接PCI術前及術中發生3次室速室顫，電覆律及電除顫共計13次。分析室速室顫的發生可能與術前心肌缺血、心率過慢，術中再灌注損傷及臨起搏電極刺激有關。
有文獻報道，超過6%的急性冠脈綜合徵患者在出現症狀的48小時內發生室速或室顫，大多發生在血流再灌注之前或期間。其常見原因包括右冠脈閉塞、前降支近端閉塞、再灌注損傷以及下後壁右室心梗植入臨時起搏器。
關於急性心梗術前及術中室速室顫的處理方式，2015年室性心律失常中國專家共識推薦，發作時即刻首選電覆律及電除顫，快速冠脈血運重建，並行抗心律失常藥物治療。在急診PCI前利用有限時間糾正血鉀、血鎂、電解質及酸鹼平衡紊亂，或給予β受體阻滯劑減少室速室顫的發生，或靜脈應用胺碘酮，如胺碘酮無效或有禁忌證，考慮應用利多卡因。
更多精彩病例視頻，登錄心在線網站“線上長城會”欄目，隨時隨地免費學習！
心在線 專業平臺專家打造
編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
閱讀更多 心在線 的文章
