上週日我們組織了一場關於抗癌藥物的公益講座，邀請了思路迪戰略市場部總監白躍宗先生為我們帶來最近正在熱映的《我不是藥神》這部電影的影評。
在看電影的時候，心情很複雜，一直在問自己為什麼會是這樣的一個現實。我想這些疑問也都是大家心裡的疑問，看到很多朋友分享觀後感，不在醫健領域的朋友對於仿製藥、原研藥這些我們再熟悉不過的事情好像還不太瞭解，所以我覺得在這方面我們有能力做一些力所能及的事情。於是組織了這場公益微講座，讓醫健專家幫你理解正在發生的事情，告訴你正確的應對策略。如果能讓你所面對的糟糕的世界變得更好一點，我想這就夠了。
本次活動雖然準備時間很短，但是卻得到了大家的認可，所以我們還會將醫健公益微講座持續進行，我們會根據公眾所關心的健康問題邀請醫健行業專家為我們進行科普，希望醫健常識不為專業壁壘所阻隔。如有意願參加，請大家添加小壺微信touwho（註明：參加醫健公益微講座），我們會將您拉入講座群。
以下是白躍宗先生演講實錄，分享給沒來的及參加的朋友：
從一個普通觀影者的角度，我覺得這個電影無論是從技術層面還是反映社會現實層面都是不可多得的佳作。但是作為一個腫瘤醫藥行業的從業者，對於這部電影的感情又非常複雜，電影裡出現了那麼的角色，每個人都是不得已，每個人都是情有可原，但是隻有一個角色唯一的反派就是藥企的醫藥代表。我覺得不管電影是為了戲曲衝突的原因還是為了過程的原因而這樣設置，那我覺得這不是一個非常公平或者全面的安排。醫藥行業在對抗腫瘤到底起到一個什麼作用的反應，所以我覺得今天這個機會，我也想站在一個醫藥從業者的角度來介紹一下我是怎麼看待腫瘤藥物這個市場以及抗腫瘤這樣一個需要許多人攜手的戰役。
抗癌藥物為什麼那麼貴？
抗癌藥貴有很多很多的原因，最直觀的原因有三個，第一，新藥的研發週期長、成本高。第二新藥研發失敗率是很高。這就意味著新藥研發的投資風險很大。第三，由於與普藥相比，抗腫瘤藥有其特殊性。因為其所覆蓋的治療人群是比較小的，因此每個患者所分攤的研發成本就很高，於是導致每個患者的治療價格都很高。
一般來說一個創新藥的研發過程大概分臨床前研究、臨床試驗、藥品上市三個階段。這整個過程尤其是前兩個階段，十年前的統計數據顯示一個新藥大概要花十年才能上市，整個過程投入的研發費用是十億美元。然而最新的數據卻顯示新藥的平均研發時間上升到了十五年，而投入費用更是誇張地達到了二十六億美金。
而這麼長週期和高投入確並不能保證每一款新藥的成功，據相關數據顯示新藥臨床試驗失敗率最高發生在臨床前，大概是百分之一的成功率。對藥企來說，這其實還不是最高的風險，因為試驗室的成本相對可控。但是在進入臨床試驗後，臨床試驗的成本是非常高昂的，在美國，腫瘤新藥臨床試驗，一個患者的平均成本大概是20萬美金。在中國這個數字差不多是15到20萬人民幣。而二期臨床和三期臨床分別需要大概100和300個患者甚至更多。現在很多腫瘤藥的臨床研究都已經上千人了，所以一個臨床試驗花掉一個億是很正常的事情。
那麼這一個億的臨床試驗花費下去的成功率是多少呢？在臨床二期成功率大概是18%，臨床三期的成功率稍微高一些，大概是50%。而且新藥的臨床試驗成功與失敗不是一個簡單的線性關係，他是一個全或者無的關係。就是如果花了一個億成功了就成功，如果失敗了也不會說還剩下五千萬，一旦失敗就意味著全部的錢都打了水漂，不會有一分錢的價值。
所以說新藥的三高一長特性就表現在投入風險很高，時間週期長，最後一高才是回報高。反過來講如果沒有最後的回報高，也就沒有人願意去承擔前面的兩高一長了。舉個例子，《我不是藥神》裡的製藥公司就是大藥企諾華。去年8月30日，諾華研發出來的全世界第一個CAR-T的藥物並被FDA批准上市，這個藥物上市定價是47.5萬美金。隨後另一家公司上市一個類似的藥其定價也是37.3萬美金。加上稅費，國內患者去做這樣治療大概要花掉將近300萬元人名幣。
美國有一位知名的急性淋巴細胞白血病患者，中國每10萬個人中有4個和艾米麗患有同一種病的兒童，整個中國市場每年大概有1萬個急性淋巴細胞白血病的兒童患者，假設諾華CAR-T藥物就是對中國的市場開發，那麼十幾億美金的研發成本將分攤到這一萬個患者身上，這就導致每個患者所需要承擔的費用將很高。如果這個藥針對的是中國的高血壓患者，由於患病基數比較大，所以分攤到每個患者身上的成本也將大大降低。
腫瘤藥由於其患者的基數少，導致其價格非常高昂。同時市場的良性競爭也將帶來價格的下降，目前國內CAR-T臨床試驗獲批的有6家，正在申請的也有一百家，所有這也是一個好的現象。
為什麼中國大陸會出現走私印度仿製藥？
個人認為主要原因有三個，第一就是印度這個國家本身的特殊，他們有好幾部系統的法律組合在一起來支持強制仿製；第二，印度的仿製藥質量不錯又很便宜；第三，就是印度的仿製藥進入到中國已經形成了一套成熟系統的地下產業鏈條。
印度法律支持強制仿製
印度的專利法對於藥物的化合物專利是有限制的，所謂的“限制”，以格列衛為例，它在中國和美國都正常申請專利，但是到了印度就會被挑一些毛病，然後故意不給它授予專利或者授予它部分專利（即限制這些原源藥的專利屬性或者專利的覆蓋範圍）。除此之外，在印度即使獲得了專利，但是它也許可印度國內的廠家強制仿製，比如印度強制仿製多吉美。
二來因為印度的強制仿製的政策環境，所以印度仿製藥工業就發展得非常蓬勃，因此印度仿製藥的質量也是不錯的。
第三，印度不但無視專利法允許仿製專利藥，而且還允許其國內藥企把仿好的專利藥出口到其他國家去，這就導致印度整個製藥工全部為專利藥而生。印度是完全沒有創新藥的產業氛圍和環境，打定了心思就是走仿製藥這條路了。而中國作為全世界第二大藥物的市場和用戶。我們是沒有辦法狠下心完全去走仿製而完全不要創新這條路的。
現在有沒有什麼防癌抗癌的手段？
毫無疑問，首先最重要的就是健康生活方式。這個手段不僅僅是防癌抗癌，防高血壓抗血脂，甚至是糖尿病也是這個方式。中國發病率最高的癌症是肺癌，我給大家找了一個數據，肺癌的發病率有很多，而其中百分之九十的因素都可以用吸菸來解釋，而且吸的越多發生的可能性就越大，所有說戒菸是預防肺癌的最好也是唯一方法。
除了改善生活方式外，還有一些基礎代謝和感染性疾病人群需要做好慢性病管理，因為腫瘤的發生不是一個急症而是有遺傳因素和外界誘發因素長期累積起來的，比如說乙肝，有乙肝的必須要要進行非常持續和好的抗病毒治療，不然在二十年後乙肝轉化成肝癌的概率是非常高的。
第三就是要注意家族疾病史。因為癌症是遺傳因素佔了很大比例的一種疾病，比方說腸癌的發生大概30%都與遺傳因素有關。《美國腫瘤指南》對於腸癌患者家屬的篩查指南就提示所有的直腸癌患者都應該進行多基因檢測，如果檢測結果是陽性，那麼家屬也屬於腸癌的高風險人群。
當然基因檢測和防癌的關係是非常複雜的關係，但是也不要誤導了我們非專業人士，不要覺得基因檢測就可以包治百病。安吉拉朱莉曾經檢測了BRCA基因，這個基因跟乳腺癌和卵巢癌的發生有非常密切的關係。那他的主治醫生告訴她她有BRCA基因的突變，她有87%的概率會得乳腺癌，有50%的概率會得卵巢癌。
像卵巢、乳腺這樣的器官，如果把整個器官都切除了，那其實會引來很多內分泌的問題，甚至是一個人的心理問題，以至於以前就有人說，像安吉麗娜朱莉這樣，因為女性腫瘤的發生概率比較高就把女性特徵的器官都切除了，那她還能定義自己是一個女性嗎，所以關於預防性切除還有很多倫理道德方面的考量。
腫瘤篩查的重要性
我們講了太多沉重的問題，現在來講講稍微樂觀的問題，我們剛才講到改善生活方式、管理慢性疾病、早期的基因檢測做預防性干預，除了以上三個以外，其實更實用的是最後一個，就是要做早期的一些常規篩查。
我們還是以女性為例，關於女性腫瘤，其實除了乳腺癌之外還有三個腫瘤是比較高發的，包括卵巢癌、子宮內膜癌和宮頸癌。宮頸癌是有非常簡單和便宜的方法可以做早期篩查的，就是tct檢查。另一方面，現在還有HPV檢查， 因為HPV感染是造成女性宮頸癌的主要原因之一。對二十歲以上的女性，每三年進行tct檢查或者HPV篩查，這個是指南規定的，而且一個TCT就幾十塊錢，是常規有效的檢查手段。另一方面，針對HPV的預防現在可以打疫苗了，國內也都上市了。
雖然早期篩查的手段好，但也是有一定風險的，就是真正有效的手段是比較少，相對得到證明的，或者寫進指南的就是宮頸癌HPV篩查、tct篩查、乳腺癌做鉬巴檢查、肺癌做低劑量螺旋CT的篩查還有腸癌做脫落細胞篩查，這些都是有一定證據的。
給大家看一組數據，其實腫瘤的發生是有很多國家特徵的，歐美國家胃癌發生是很少的，肝癌也很少，中國和日本胃癌發生都很多，日本比中國發生率還高，因為他們喜歡吃生食，所以胃癌比較高發。但是日本胃癌雖然發生率高，死亡率卻很低，比中國低很多，比歐美還低。主要的原因是日本是全民醫保強制性做胃鏡的胃癌早期篩查。
日本風險人群其實就是四十多歲的人群，做胃癌早篩的比例能達到70%，他們每年都要去做胃鏡，在中國，這個比例不到10%。其實中國做胃鏡也不是很貴，但因為做起來比較痛苦，特別是非無痛胃鏡，所以這個比例很低。目前通過胃鏡做胃癌的早期篩查是篩查和干預一體的，如果在檢查中發現不好的組織，就可以直接在檢查中切掉，是很方便的。
有沒有合法的手段獲得價低質優的抗癌藥？
接下來我們講的問題就是有沒有合法的手段獲得價低質優的抗癌藥，這個其實是沒有什麼兩全其美的，就是又便宜又好而且還是非常合法的抗癌藥是沒有的。只能說首先考慮的是仿製藥，仿製藥通過一次性評價那相對來說肯定會便宜，比如格列衛，其他也有像赫賽汀的仿製藥馬上也要上市了，所以肯定會降價。
第二條那就是得靠國家了，像兩年前國家藥價談判，當時我也作為外企一份子參與過國家談判，那輪的國家談判有大量的腫瘤藥都進去了，而且價格都是腰斬。這麼做就是藥企把價格降下來，換醫保目錄的覆蓋。這個也是一個很好的方法，像赫賽汀降了70%的價格，因為降價以後太多的人群需要，以至於現在在中國都賣斷貨了。
還有一個方法，對於高價的，特別是腫瘤藥藥企都會有慈善贈藥的項目，對於這種項目，有一些爭議，因為它一般都是買幾贈幾，所以很多從負面角度評價的患者或者評論家認為這個其實主要還是買，因為很多患者吃完買的藥到贈送的時候，可能生存期都不長了。但是就我看到的情況來說，這個認知稍微有點偏頗，對藥企不公平，像格列衛在中國是真的幫助了很多人，因為格列衛療效非常好，很多服藥患者都能活很久很久，有些人能夠活到十年以上。其實企業都是持續贈藥的，所以我覺得，還是要公平看待這件事兒。
我分享一個我的朋友圈裡看到有人收羅好發出來的慈善贈藥列表，發給大家供大家參考吧，如果身邊有朋友需要可以聯繫。
更有前景的一些抗癌的方案
首先呢，我要強調的就是要遵醫囑，要規範治療，因為腫瘤治療是很規範的，指南都寫的非常清楚，所以遵醫囑是最重要的，千萬不要四處尋找小廣告和祖傳療法，這個完全不靠譜，沒有一個靠譜的。
關於新的療法，傳統腫瘤治療最多的是化療，其實我個人認為化療是對於腫瘤患者是非常重要的一種療法，但因為化療確實副作用比較大，所以大家都談化療色變。最近的十幾二十年新興的療法，就是所謂的精準治療大旗下的吧，首先是靶向治療，當然在肺癌最早有這個就是所謂的易瑞沙、特羅凱、凱美納這些靶向治療藥物，讓患者平均能夠獲得十個月無進展生存期，然後生活質量很高，這是非常好的，但是靶向治療的侷限是你必須攜帶相應的突變基因，例如應用赫賽汀治療，你必須得有HER2的表達。
最近兩三年，其實最火的，或者說更有前途的是免疫治療，剛才我們講的CAR-T，CAR-T算免疫治療的一種，目前還有另一種更受關注的治療手段，更廣譜且主要運用於實體瘤的是pd-1和pdl-1，也包括CTL-4，但是更主要的是pd-1和pdl-1這種新的治療方案。
那我這裡借用了我們公司醫學同事一張片子，就是腫瘤治療的新紀元-免疫治療，關於這個名字，其實我這裡專指pd-1和pdl-1，他其實有十年的歷史了。免疫治療的大概原理是這樣，就是它改變了以前的治療思路，以前的思路是有腫瘤能切掉嗎，切不掉我從外面給他一個什麼樣的藥物把腫瘤殺死，但是免疫治療的治療思路是相反的，它的思路是我能不能動員腫瘤病人自己的免疫系統讓免疫系統把這個腫瘤殺死，這是完全不一樣的一個思路，所以最早，大家都覺得不可思議，覺得這個路是不對的行不通的。
但是從12年13年第一個免疫治療pd-1和pdl-1的藥物獲批以後，這個治療方案或者說這種療法就變得非常非常熱了，去年中國臨床腫瘤年會廈門開的時候我在場，當時中國還沒有一個藥獲批，但是會場60%的討論話題學術話題都跟這個免疫治療有關係了。
這個藥為什麼這麼受關注？
Opdivo在中國應該是上個月剛批，然後預估應該是七月底八月初中國的患者就能用到，就是所謂合法在中國公開上市。Opdivo在肺癌第一個批的適應症也是非小細胞肺癌，這個藥有什麼樣的療效？事實上他在美國的療效是非常驚人的，過去五年的隨訪顯示他讓非小細胞晚期患者五年生存率從4%上升到了16%，整整提高了四倍。
當然在非專業或非醫療行業的從業人士看來，16%可能也不是一個很驚人的數字，但是如果大家身邊有得了肺癌的，他就會知道，肺癌晚期患者，其生存率和身體狀況是很差的。對於癌症患者，為什麼用五年生存率？是因為一般我們認為，如果癌症患者能挺過五年，他基本上就算以後不會再復發了，所以五年生存率提高16%，就意味著16%的患者有可能就逃脫了死亡的威脅。這是很驚人的一個數字，考慮到中國一年有七十多萬新發肺癌患者，那我覺得還是一個很了不起的成就。
雖然國內第一個批的是肺癌適應症，我又發了一張圖，這是我們醫學同事做的，大家可以看一下這兩個藥獲得了多少腫瘤的適應症，基本上我們能想到的大的腫瘤，他都有適應症啊，不管一線二線或者三線，甚至有些現在還做新輔助和輔助用藥。所以這個免疫治療在腫瘤領域是攻城略地的一個頂尖療法，而且是非常廣譜的療法。
我們花了很多時間介紹這個最新的免疫療法，因為免疫療法在過去的三年是腫瘤領域當之無愧的最閃亮的明星，有太多太多的研究在做，每天都有新數據發表，所以我們就這裡就掛一漏萬不再多介紹了。那就問一個問題，這些新療法呢，中國就也就批了一個肺癌，還是二線，其他都還在做試驗，如果患者現在等不上能公開買到的新藥那怎麼辦呢，那還有最後一個方案就是參加臨床試驗。
這是去年年底在腫瘤學年鑑上發的一個綜述性的文章，它彙總了過去三年的所有的pd-1和pdl-1臨床試驗啊，我把一些數據給大家看看為什麼說參加臨床試驗是一個非常好的尋求治療方案的方向。
過去三年全世界（主要在美國）總共開展了1105個臨床試驗，招募了16.05萬個患者，這是非常驚人的，以至於很多人都說試驗太多，連患者都不夠用了。
光去年一年就開展了將近470個，而且各種腫瘤的都有，好多都是三期註冊臨床研究，招募了超過5.2萬的患者，這是非常驚人的一個數據，這絕對是前無古人的，從來沒有一種療法開過這麼多臨床試驗。如果大家回顧一下最初我講的，現在美國一個腫瘤臨床試驗平均一個患者的成本是二十萬美金的話，大家可以算一下整個製藥行業在pd-1和pdl-1的臨床試驗上投了多少錢。
當然可能有人會說這都是國外的，那國內的呢？其實國內比國外還火，國外現在官方獲批的大概有6個藥，國內現在除了Opdivo其他都還沒批都在做試驗，我上FDA的網站查了一下，現在獲得臨床批件可以開展臨床試驗的藥有19個，真正進入臨床試驗已經開始招募患者的藥有15個，據說還有30多個打算申請臨床試驗批件。所以是有非常多的覆蓋了各種腫瘤的臨床試驗，而且臨床試驗是免費的，不但免費還有一些補貼，所以如果能有機會又符合入排標準，進入臨床試驗，其實是一個最好的方案。
文章推薦
閱讀更多 投壺網 的文章
