嚴鵬九

他汀類藥物是臨床上調節血脂，預防心血管疾病風險的首選藥物和基石藥物，在臨床應用非常廣泛，而他汀類藥物有很多種，普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀，這麼多的藥物讓人無從選擇。以前經常為大家介紹各種他汀的差異，今天就借這個問題來給大家徹底談一下他汀類藥物的選擇。

各種他汀的降脂強度比較

根據他汀類藥物降低LDL-C的程度，一般將他汀的療效分為3類——

• LDL-C降低30%以內的，為低強度的他汀；

• LDL-C降低30%~50%的，為中等強度的他汀；

• LDL-C降低50%以上的，為高強度他汀。

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀，在推薦的應用劑量範圍內，都屬於中低強度的他汀類藥物，推薦服用劑量的低劑量屬於低強度他汀，高劑量屬於中等強度他汀。舉個例子：如匹伐他汀，應用劑量1mg/日，為低強度，當應用劑量為2~4mg/日時，則是中等強度。

阿託伐他汀和瑞舒伐他汀則屬於中高強度的他汀，推薦的低劑量比如阿託伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg的日劑量，就能達到中等強度的降脂作用。而阿託伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg的日劑量，則屬於高強度的降脂效果了。

需要說明的是，由於亞洲人的體質與歐美體質的不同，出現他汀藥物肝臟副作用、肌痛等問題的幾率要高於歐美人，而他汀類藥物副作用發生的幾率與給藥劑量又息息相關，因此，為了避免引起的副作用風險，我國臨床上，很好應用高強度的他汀藥物劑量。

各種他汀的適應症範圍比較

他汀類藥物可以用於降血脂，也可以用於心血管疾病的一二級預防，但在具體的適應症上，還是略有不同，今天給大家介紹一下：

上述的7個他汀類藥物，對於原發性的高膽固醇血癥和混合性高脂血症，都是有效的；而對於原發性異常β脂蛋白血癥，一般不推薦使用洛伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀，其他的他汀類藥物也是有效的。對於高甘油三酯血癥，一般不推薦洛伐他汀；對於純合子型家族型高脂血症患者，可以服用辛伐他汀、阿託伐他汀和瑞舒伐他汀降血脂。

對於心血管疾病的一二級預防，這7個他汀的應用也有差異，對於心血管疾病的一級預防，一般不推薦氟伐他汀和匹伐他汀；對於心血管疾病的二級預防，除匹伐他汀外，其他的他汀均可應用。

各種他汀的服用時間比較

他汀類藥物的服用時間，主要是考慮藥物的半衰期和食物對於藥物有沒有影響等方面，具體的數據不多說了，直接給大家說一下這幾個他汀的服用時間：

• 辛伐他汀、洛伐他汀，晚飯時服用；
  

• 普伐他汀、氟伐他汀，睡前服用；
  

• 阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀每天固定時間服用即可。
  

各種他汀的親脂性比較

在這些他汀類藥物中，瑞舒伐他汀與普伐他汀屬於親水性的他汀，其他的他汀類都屬於親脂性的他汀，為什麼要比較這個親脂性？相較於親脂性的他汀，親水性的他汀進入血腦屏障的少，因此引起中樞神經不良反應的幾率較小。另外，對於服用親脂性他汀肝功能出現異常，轉氨酶升高的情況，改服親水性他汀一般或有改善。

各種他汀引起肌痛的風險比較

各種他汀藥物都有引起肌痛的風險，如果服藥期間出現肌肉疼痛問題，應當檢查磷酸肌酸激酶，CPK如果超過10倍以上，應停服他汀類藥物，以防引起腎臟衰竭的問題出現。在這些他汀中，瑞舒伐他汀引起肌肉痛的風險最大，洛伐他汀與普伐他汀引發肌肉痛的風險最小。

各種他汀與其他藥物相互作用比較

各種他汀類藥物是否與藥物相互作用，主要是他汀類藥物經過肝藥酶代謝的過程中易與其他藥物發生相互作用。普伐他汀不經過肝藥酶代謝，因此藥物相互作用最小。匹伐他汀只有極少量經CYP2C9代謝，藥物相互作用也較少。

阿託伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要經過CYP3A4代謝，因此藥物相互作用最多，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀經過CYP2C9代謝，也有些藥物有相互作用，合服時應慎重。（具體詳見下圖）

各種他汀的腎臟影響比較

不同的他汀在腎功能不全的應用方面，也有一定的差異，由於瑞舒伐他汀中有磺酰胺基團，對於腎臟有類似於磺胺類藥物的不良影響，因此對於腎功能不全者，如腎小球濾過率＜30，禁服瑞舒伐他汀，嚴重腎功能不全者，禁服氟伐他汀。

其他的他汀，除阿託伐他汀不用減量外，其他他汀類腎功能不全者均需調整用藥量。

李藥師談健康

他汀類藥物因能安全有效地降低膽固醇、穩定逆轉斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化，降低心血管疾病風險的基石。臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（來適可）、阿託伐他汀（立普妥）、瑞舒代他汀（可定）以及匹伐他汀（力清之）。這麼多他汀有什麼不同，哪一種適合自己呢？

他汀類藥物有相同的功能團—羥基戊二酸，都具有相同的共性，如均可競爭性抑制膽固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每個他汀類藥又具有獨特的異質性（個性）:如藥效學的強度（降脂效價）、藥動學的參數、適應證、肌腎毒性的大小、相互作用的多少以及藥物基因組學的影響等均不相同。下面從不同的幾個方面對他汀類藥物做一比較。

他汀類藥物分為天然化合物和完全人工合成化合物

1 天然化合物

洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

2 人工合成化合物

氟伐他汀、阿託伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀

親脂性對於他汀類藥的肝選擇性十分重要，而更高親脂性的則可更多的分佈於非肝組織如肌肉等（包括與受體結合力強、作用持續久、風險更大等），也就可能存在更多的肌肉安全性問題。

他汀類藥物是水溶性還是脂溶性 ，是由它們的油水分配係數或辛醇/水分配係數 ，他汀類藥的油水分配係數與其吸收、分佈、代謝、以及排洩強烈相關。無論親水性他汀類藥還是親脂性他汀類藥均有利有弊，而理想的分配係數應是中性，即不太疏水性也不太親水性。

他汀類藥物親脂性順序依次為

西立伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>氟伐他汀>阿託伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀

兩類他汀類藥分佈方式的區別在於親脂性他汀類藥是通過被動轉運和非選擇性擴散進入肝細胞和非肝組織; 而親水性他汀類藥則更多的是依靠主動轉運進入到肝臟與非肝組織如肌肉等。

匹伐他汀屬於親脂性的

1半衰期

阿託伐他汀鈣、瑞舒伐他汀、匹伐他汀半衰期大於10小時，屬於長效他汀，可以在一天任何時間服用。其他半衰期較短，需要晚上睡前服用。

2藥物代謝

除了普伐他汀不需要經過肝臟代謝外，其他或多或少都要通過肝藥酶代謝。洛伐他汀和辛伐他汀主要經過P450酶3A4代謝，氟伐他汀通過P450酶2C9代謝，瑞舒伐他汀通過P450酶2C9和2C19代謝，匹伐他汀只有很少通過P450酶2C9代謝。

3普伐他汀除具有良好的藥動學特性:

（1） 是天然水溶性他汀，很少能透過血-腦脊液屏障，因而中樞神經系統不良反應極低;

（2）血漿蛋白結合率低，可與華法林、地高辛等高蛋白結合藥物聯合使用;

（3） 是唯一不主要依賴細胞色素P450 酶系代謝的他汀，可與大量與P450 酶系相關的藥物合用，而不會產生相互作用。如紅黴素、克拉黴素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韋、環孢素、免疫抑制劑等;

（4）循環中無活性代謝產物，進一步減少其全身副反應。

另外，亞洲人群心血管疾病一級預防的MEGA 研究表明，非強化劑量的普伐他汀即能有效降低亞洲人群心腦血管事件，且安全性高於其他他汀，老年高危患者一般同時服用多種藥物，因而普伐他汀特別適用於老年人群。

他汀類藥物主要作用於膽固醇合成的限速酶，而肝臟合成膽固醇往往在夜間，一般的他汀類藥物半衰期較短，所以一般要求在臨睡前服用，而阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀因具有較長的半衰期及較好的降脂療效，可於一天內任意固定時間服用。

食物可促進洛伐他汀及辛伐他汀的吸收，最好晚餐時服用；對其他藥物並無明顯影響。

美國血脂新指南將他汀類藥物治療按強度分為三類：

1 降低LDL-C水平<30%稱為低強度

2 降低LDL-C水平30%~50%稱為中強度

3 降低LDL-C水平>50%稱為高強度

若要降低LDL-C水平>50%，指南只推薦阿託伐他汀和瑞舒伐他汀。因此，這兩種藥物也稱為強效他汀。

雖然常用的7個他汀類藥物都具有降脂作用，但由於它們化學結構功能團的不同，其適應證也有差別。

美國食品藥品管理局( FDA) 批准7 種他汀類藥的適應證就各不相同，（見下表“√”表示可於相應疾病的治療）。2007 年3 月8日FDA 又一次批准阿託伐他汀 的5個新增適應證: 非致死性心臟病發作、致死性與非致死性卒中、住院心力衰竭患者、某些心臟手術以及心臟病的胸痛。此外，2010 年6 月29 日，國家食品藥品監督管理局( SFDA) 亦批准了阿託伐他汀直接治療冠心病的新適應證。

所有他汀類藥物治療均可引起肝酶升高，發生率不到1%，單純肝酶升高不代表肝損傷。與他汀治療相關的肝功能衰竭病例罕見，因此不建議常規定期檢測肝酶。轉氨酶＜ 3×ULN 的升高不應視為他汀治療的禁忌證。如果轉氨酶＞ 3×ULN，應停用他汀，待肝酶正常後再考慮繼續或換用他汀治療。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。

不同他汀的嚴重肌肉不良事件發生率存在差別，但總體發生率低[。無症狀的輕度肌酸激酶（CK）升高常見，因此，服用他汀後不建議常規監測CK 水平，除非患者出現肌肉症狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現肌肉症狀並伴CK ＞ 5×ULN，應停止他汀類藥物治療。FDA對2005 年1 月7 日至2011 年3 月31 日不良反應事件數據庫中他汀類藥物相關的肌肉不良反應進行了分析。結果表明，瑞舒伐他汀肌肉不良反應明顯高於阿託伐他汀、辛伐他汀。而普伐他汀與洛伐他汀肌肉不良反應為最低。

6種他汀類藥物肌肉事件發生率從高到低依次為：

瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿託伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀

他汀在腎安全性方面存在異質性。腎功能良好的患者使用他汀是安全的。估算腎小球濾過率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，嚴重腎功能不全禁用氟伐他汀；使用阿託伐他汀不需調整劑量，其它均需調整劑量。

瑞舒伐他汀發生腎毒性源於化學結構式中的磺酰胺基團，同時由於瑞舒伐他汀的種族差異，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日劑量為40 mg，而CFDA 批准其最大日劑量為20mg。

臨床上使用他汀類藥物的患者多數聯合使用其他藥物，而他汀類經過CYP450進行代謝，臨床上易於發生藥物間的相互作用，從而導致嚴重後果；普伐他汀及匹伐他汀這兩種藥物幾乎不經CYP450代謝，對需經肝臟代謝的藥物影響較小。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀需經P450 3A4代謝，和CYP 3A4強抑制劑（紅黴素、克拉黴素、伊曲康唑等）聯用時，注意調整藥物劑量，避免發生肌溶解和急性腎功能衰竭。

葡萄柚汁含有抑制細胞色素P450 3A4的成分，能夠增加細胞色素P450 3A4代謝的藥物的血藥濃度。服用洛伐他汀和阿託伐他汀時，避免飲用葡萄柚汁。常規飲用量（250ml）葡萄柚汁對其它他汀類藥物影響較小，無臨床意義。

劉藥師話用藥

他汀類藥物自問世以來，從一個降血脂藥物，直到現在，已經是心腦血管疾病預防和治療的基石和里程碑藥物。常用的的他汀類藥物：按化學名和原研藥商品名簡介如下，現階段國產仿製藥的商品實在太多，不一一列舉了，只介紹進口原研藥物名稱。

辛伐他汀--------------------舒降之

阿託伐他汀-------------------立普妥

瑞舒伐他汀-------------------可定

洛伐他汀-------------------美降之

普伐他汀---------------------普拉固、美百樂鎮

氟伐他汀---------------------來適可

那麼這麼多他汀，如何選擇呢？我從三個方面來說說

第一：藥物降脂強度不同，不同人群選擇不同

說到降脂強度，最好的是瑞舒伐他汀和阿託伐他汀。瑞舒伐他汀基本劑量降得最低，可以以5mg啟動或者維持，一般是10mg口服維持，有效降脂率41%。有媒體稱之為超級他汀，阿託伐他汀降脂效果次之，降低38%。以上兩種稱為強效他汀，其他的品種基本持平，都在30%左右，可以稱之為為中效他汀。不同人群選擇也不同。

根據自己的血脂情況和心血管危險程度選擇，舉個例子，比如一個冠心病患者，低密度脂蛋白比較高，首選瑞舒伐他汀和阿託伐他汀。有的病人僅僅是低密度脂蛋白輕度升高，其他沒有嚴重危險因素，可以選擇中效類，不一定非要強效降脂藥。

第二：代謝機理不同

因為他汀類藥物的副作用和代謝方式有關，他汀主要在肝臟內代謝，通過一種酶叫細胞色素P450代謝，這種酶負責絕大多數藥物和酒精的代謝。如果你還吃其他許多經過P450藥物，比如說奧美拉唑等等，就有可能影響他汀代謝，導致濃度蓄積，增加不良反應發生率。

第三，腎功能不全患者用哪個他汀比較好？

各種他汀理論上都不會直接導致嚴重的腎功能損傷，輕中度腎功能不全不會影響他汀的用藥。氟伐他汀因為幾乎不從腎臟排洩，嚴重腎功能衰竭患者可以考慮使用。

總之他汀是心腦血管疾病治療的里程碑和基石，同時臨床使用過程中也嚴重了他汀的有效性和安全性。不同他汀的效果的確存在一些不同，這也是在臨床上需要進一步區分的。但是不應該否定他汀在心腦血管病的現代治療中的重要地位，對於很多患者來說他汀是不可代替的。有些情況下需要對不同他汀進行科學的選擇選擇的依據就是根據你的自身情況等實際情況，將他汀的療效發揮到最大化，將副作用降到最低，兼顧性價比。做到選擇最適合自己的他汀並不難。

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張之瀛大夫

你好，筆者對他汀用藥頗有研究，希望可以幫助到您！

他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥，是目前最有效的降脂藥物，不僅能強效地降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL），而且能一定程度上降低三酰甘油(TG)，還能升高高密度脂蛋白(HDL)，所以他汀類藥物也可以稱為較全面的調脂藥。

一、他汀有三代

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀；第二代包括氟伐他汀；第三代包括阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。

二、降脂能力

小劑量瑞舒伐他汀和匹伐他汀可以達到較強的降脂效果。根據文獻資料顯示，中國人的血脂水平與外國人存在差異，中國人服藥要根據中國指南推薦，不要盲目解讀歐洲指南。阿託伐他汀80mg在國人中經驗不足，安全性有待檢驗，需要謹慎服用。

三、安全性

水溶性他汀不易進入肝臟外的其他組織，表現為較高的肝選擇性和較少的影響平滑肌增殖；而脂溶性他汀更容易透過血腦屏障，因此容易產生中樞神經系統症狀，如失眠等。

普伐他汀和氟伐他汀是親水性藥物，安全性高。

四、與其他藥物的相互作用

他汀類經過CYP450進行代謝，臨床上易於發生藥物間的相互作用，可能導致嚴重後果；瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀這三種藥物幾乎不經CYP450代謝，聯合用藥時藥物相互作用小，發生率較低。

五、給藥時間

瑞舒伐他汀和阿託伐他汀為長效HMG-CoA還原酶抑制劑（阿託伐他汀約為14h，瑞舒伐他汀約為19h），可以在一天的任何時間服用。其他他汀藥物需要在晚上服用。

綜上所述，瑞舒伐他汀是降脂效果最好、最安全的他汀，可作為降血脂的一線藥物，能夠全面防治心腦血管疾病。

血脂在線

今天是談各種他汀類藥物如何選擇，那我就專門為正在服用他汀不知如何選擇、如何達標使他汀類藥物能發揮最大效用，並將各種他汀類藥物作個較，希望讓患者有更深刻的瞭解。首先要聲明一點我們現在吃的所有他汀都是人工化學合成的。

他汀類藥物有二大作用：1.抑制膽固醇合成。（LDL佔總膽醇60%）左右，而LOL下降可減緩動脈粥樣硬化的速率，穩定斑塊，甚至縮小或消失。2.他汀類除降低膽固醇合成以外的“類效應”：抑制炎症趨化因子、白介質6、血小板聚集因子、抗腫瘤壞死因子、CD4、提高前列腺素E2等多重抗動脈粥樣硬化作用並減少血管事件發生。

水溶性他汀類藥物：普伐他汀（或稱美百樂鎮或普拉固）、已被羥化，不必通過肝酶即細胞色C（CYP）450系統代謝，只需水解後即具有抑制膽固醇合成的活性藥物。

大部分脂溶性他汀類藥物：因為所有藥物中50%-60%必須通過肝酶代謝氧化還原後才能發揮活性作用或滅活，而CYP450系統中最擁擠的通道是3A4（只佔全部肝酶36%，確有50%-60%的藥物代謝要通過它），如辛伐他汀（舒降臨）阿託伐他汀（立普妥）洛伐他汀（血脂康）等都要通過3A4這條通道，而且它們又都屬於通過時的慢代謝藥物，擠不過別的快代謝藥物就容易發生血藥濃度過高而產生橫紋肌壞死、（急性腎功能障礙），肝功能損害等。而許多通過3A4的藥物和水果如：紅黴素類、抗黴菌的依曲康唑、氟利康唑、及許多心血管藥物如力平脂、絡活喜、硝苯吡定、阿斯匹林、心律平、氨碘酮、狄高辛、華法令及一些ACEI和某些ARB類降壓藥等，而西柚汁、葡萄汁這些都是通道中的強代謝物。他汀中的瑞蘇伐他汀（可定）90%通過腎臟排洩不走肝酶，安全性好些，氟戈他汀通過CYP2C19通道和抗血小板的波立維等都走這一條相對不太擁擠的通道。需要說明的是即使不走肝酶代謝的他汀不等於不會發生肝功能異常，這可能和他汀類藥物本身相似的化學結構有關。因此服用他汀後1-2個月內要注意有無肌痛、肌無力，若有這種現象建議立即找醫生反映，要查肌酶，無論有無肝病症狀也得查一下肝功能。

所以在選擇他汀類藥物時應注意常規服的藥物中有沒有通過肝酶CYP450中的3A4通道的藥物，可能這一點要請教臨床藥理專家了。原來服的藥物除上述藥物外可能還有許多藥物，實在醫生也講不清就各種藥物是否通過肝酶代謝？走哪一個通道？那你儘量選的水溶性的他汀如普伐他汀、氟伐他汀（來適可）或極少通過肝酶的瑞蘇伐他汀（可定）和匹伐他汀等。

他汀類藥物的等效性與各種他汀類藥物的劑量都不一樣。如果希望使LDL下降33%-35%你應選用氟伐他汀40-80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20mg、阿託伐他汀10mg瑞蘇伐他汀5mg洛伐他汀40mg(血脂康每片含有洛伐他汀5mg)。他汀類藥物加倍服用LOL也只能下降6%，加二倍服用LDL也只能下降12%（這就是他汀類等效性的6%定律）。如果常規劑量既不能達標又不敢再加量怎麼辦？可以用一個標準劑量他汀以外再加5-10mg依折麥布（依適存）這樣聯合兩種不同類型的藥可使LDL下降幅度大於55%以上，也不必擔心為了達標而加倍服用他汀類的付作用。它是腸道膽固醇回吸收抑制劑，可以抑制食物中吃入或肝腸循環腸道中膽固醇50%以上的回吸收。依適存10mg可使LDL下降20%左右，相當於三倍標準劑量的他汀作用，而且不經過肝酶代謝不會增加他汀類藥物的血藥濃度。那麼好的藥竟然十幾年也沒進醫保。

最後說一句你既有高膽固醇血癥，又有高甘油三脂血癥，儘量不要聯合用降低甘油三酯的貝特類藥物如力平脂和力普妥、舒降脂、洛伐他汀同時服用，因為它們都通過肝酶中的3A4最擁擠又狹小的共同通道，甘油三脂5以下只要體重下降後都會下來。2002年拜耳公司新研發上市的新藥拜斯亭（西立伐他汀）降LDL特好、劑量又小0.3mg一片，在中國用得很好，沒發現肌病和肝損，到美國後，有些醫生要搞課題把0.3mg改成0.8mg，還聯合一個貝特類（吉菲諾其）的藥物，把人當小白鼠，結果26個人因橫紋肌溶解死於急性腎功能衰竭。拜耳公司不得不把拜斯汀徹出全球市場。慘痛的歷史今天依然在上演，過度診斷和由此產生的過度治療每年在國外冠以種種最新研究、進展而推向全世界，還真有成千上萬謙誠的“信徒”。

他汀類藥物是一個具有劃時代意義的一類抗心血管疾病的好藥，關鍵是怎麼用好它，使它效益最大化，付作用和對人體損害最小化，醫生更應該學習，今天的社會有些穎倒了，老百姓比醫生更愛學習相關醫學知識，這是一種悲劇⋯⋯。

2017.10.30

我想說點真話

血清總膽固醇和甘油三脂增高是很多老年人苦惱的問題，它是引起動脈粥樣硬化的罪魁禍首之一。因此降低血脂有益於心腦血管。

調血脂藥物主要包括他汀類、貝特類、消膽胺煙酸等藥物。其中他汀類藥物在臨床中應用較為普遍。其主要通過抑制HMG-CoA還原酶來達到降低膽固醇合成的目的，從而降低血脂，還具有保護血管內皮細胞、抗氧化、保護腎臟等作用。來看看如何選擇他汀類藥物調血脂：

1. 藥效強度：他汀類藥物按強度分為三類：1.低強度：降低低密度脂蛋白；2.中強度：降低低密度脂蛋白30-50%；3.高強度：降低低密度脂蛋白大於50%。降脂強度如下：瑞舒伐他汀>阿託伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。所以根據患者血脂不同水平選擇合適的的藥物。比如血脂水平很高，建議選用阿託伐他汀或瑞舒伐他汀等強效降脂藥物。

2. 安全性：幾乎所有阿託伐他汀類藥物造成肝損害和肌肉損害的幾率很小，但是普伐他汀安全性高於其他他汀類藥物，特別適合服用多種藥物的老年人。

3. 服用時間：阿託伐他汀、瑞舒伐他汀半衰期較長，任意時間服用即可；其餘他汀類藥物要求晚上服用。

4. 藥物相互作用：普伐他汀和匹伐他汀這兩種藥物幾乎不經過CYP450酶代謝，所以不易發生藥物相互作用；其他他汀類藥物經過CYP450代謝，所以引起藥物相互反應。

綜上，建議在專業醫師指導下合理選擇他汀類藥物以趨利避害，獲益更多。

本期答主：吳蘇 醫學碩士

杏花島

謝謝邀請。兩位VIP 醫生“又一個問外漢”、“劉藥師話用藥”回答得非常詳細，很好。其實如果是醫藥代表來回答這個問題，應該更好。醫藥代表是具備醫藥知識背景的專業人士，是產品專家。醫藥代表的職能是藥品推廣及宣傳工作，將藥品推薦給臨床醫生，同時還要觀察藥品療效和追蹤藥品的不良反應。非常可惜，頭條裡的醫藥代表不願意分享。

我本人一直對“終身服藥”這樣的醫囑持反對態度。但每次發表個人評論反對終身服用阿司匹林或者他汀類藥物時，總會有些人說我的文章害人。沒辦法，那就依著讀者口味來寫，又上頭條首頁了，比如“藥不能亂用，冠心病患者在用藥期間需要注意哪些？”的回答。在讀書時，老師告訴我，冠狀動脈微血管功能障礙的發病機制是複雜多樣的。總結見表2.1.這些機制在不同臨床條件下有所不同，但在同一情況下它們可能並存。

在這些因素的因素裡，當心肌受損缺血時，剪切力可能促進心臟中側支循環的生成，側支血管向外延伸，帶來氧和血液到達缺血區域，使得缺血得到一定的緩解。遺傳基因決定了個人的側支循環血管的數量和直徑差異，隨著年齡增長，側支循環減少。人的壽命長短，大部分是由遺傳基因、個人心態所決定的。他汀類藥物在這些因素面前無能為力，還需要“終身服藥”？如果單純是血脂偏高，可以通過長時間簡單的飲食和運動鍛鍊消除血脂。有時候，人患病是在某段時間裡飲食失衡（營養過多或者缺乏）、缺少運動或運動過度所造成的。當這一生活方式變成習慣慢慢積累而成疾。在治療冠心病患者時，我每次都警告各位老闆不見棺材不落淚，病因源自每天都坐在高級“輪椅”（轎車）過日子、過多應酬，治療方子：多走路，把以前10 多年欠的“路程”補回，多在家裡吃飯。運動不一定讓你長命百歲，但運動一定會給你一個健康的體魄，良好的精神面貌。有人說生命在於靜止，烏龜少動活命長上百年，但記得烏龜是冷血動物。

他汀類藥物臨床上主要作用是調血脂，血脂過高只是冠心病其中一個重要因素。他汀類藥物被大量用於冠心病、腦動脈硬化等病症治療，說明他汀類藥物有一定治療效果，但也和藥商、醫院大力宣傳推廣西藥有關，也放映我國在冠心病、腦動脈硬化等病症治療所用的西藥研發過於落後、沒有創新，同時也打壓中藥在這方面的治療宣傳。其實，在治療冠心病、腦動脈硬化等病症臨床中，我都使用中藥治療，效果遠超過他汀類藥物。但由於各種原因，只能限於自己的醫院使用。我也相信，民間中有治療這些病症的高人，但理論不行或者沒有行醫資格而低調。下面舉個案例說明。

此患者冠心病入院，醫院下了病危通知書，要求患者家屬交5萬元押金做手術。農民家庭沒錢，入院後又不敢出院，在醫院服了我開的活血強心中藥一瓶，7天量，每天早晚口服2次，每次3克。一週後，無胸痛、胸悶等症狀出院（目前患者還下田種地）。

冠狀動脈微血管障礙患者在沒有獲得更好的藥物或治療方法，建議一定遵醫囑服藥。醫生和患者最大的差別就是醫生對藥物的藥理作用知道更多。高血脂的人不缺少營養，不要聽從個別營養師亂補。長壽者的飲食都比較簡單或者說單一，而不是多樣化。

郭導中國醫科大學

他汀類藥是羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑的簡稱，其與羥甲基戊二酰輔酶A的結構相似，且親和力更強，對該酶產生競爭性的抑制作用，能降低TC、LDL、TG的水平，還能輕度升高HDL。另外還有研究證實還具有以下的作用：

（1）抗應激 （2）減少心血管內皮過氧化，減少血管內皮炎症和內皮素的生成。 （3）穩定或縮小動脈粥樣硬化的脂質斑塊。

（4）減少腦卒中和心血管事件 （5）抑制血小板聚集

（6）降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。

除了上述調節血脂外，尚可用於動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合症、心腦血管不良反應事件及腦卒中的一、二級預防。他汀類是現有調脂中降低LDL作用最強的一類藥。

目前臨床上使用的有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀

7種藥物結構的藥代動力學比較

美國血脂新指南將他汀類藥物治療按強度分為三類

注：瑞舒伐他汀40mg和普伐他汀80mg未獲得CFDA批准

指南建議，應根據患者不能耐受較高強度的他汀治療，可以降低治療強度。

典型的不良反應：肌痛、肌病、橫紋肌溶解、ALT及AST升高

1、 低效治療與中效治療藥物選擇大致相同，但當患者肝功能不全或腎功能不全時，推薦使用普伐他汀，因為普伐他汀是天然水溶性他汀，很少能透過血腦屏障，且血漿蛋白結合率低，還是唯一不主要依賴細胞色素P450酶代謝的他汀，聯用起來更安全可靠。另外，循環中代謝產物無活性，進一步減少其全身副反應。

2、 強效治療時優先選擇阿託伐他汀，因為阿託伐他汀是中性的，在肌肉組織分佈較少，引起肌痛的風險更低；而瑞舒伐他汀結構中有磺酰胺基團，能產生腎毒性，在腎小球濾過率<30ml時禁用，而阿託伐他汀不需改變劑量。

藥事健康

目前臨床應用的他汀類藥物主要為洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀。 洛伐他汀是從紅曲黴菌和土麴黴菌培養液中提取的閉環前藥，進人體內後內醋環被打開才有活性。辛伐他汀為洛伐他汀的甲基化衍生物，也為閉環前藥。普伐他汀為美伐他汀的經基衍生物，為開環的活性藥。氟伐他汀為人工合成，化學結構似普伐他汀，為開環活性物。 它們的降脂機制相同，但強度各異。洛伐他汀10 一80mg ／天可使LDL 一C 下降20 ％一45 % ，辛伐他汀的降脂強度為洛伐他汀的2 倍，40mg ／天辛伐他汀的作用比80mg ／天洛伐他汀略強。普伐他汀作用強度在10 一20mg ／天時與洛伐他汀相仿，但高劑量作用不及洛伐他汀。氟伐他汀臨床作用強度為洛伐他汀的一半。欲使LDL - C 下降25 % ，則各藥所需每日劑量為辛代他汀smg ，洛伐他汀10 一20mg ，普伐他汀10 一20mg ，氟伐他汀20 一40mg 。為使LDL 一C 達下降35 ％以上，辛伐他汀劑量為20 一4omg ，洛伐他汀為80mg ，而普伐他汀和氟伐他汀即使在最大推薦劑量40mg ／天，也難達此水平。 四種藥物藥動學特點為洛伐他汀和辛伐他汀為前體藥物，在體內其內醋酶環水解才有活性。洛伐他汀、普伐他汀吸收受食物影響，生物利用度為30 ％一35 ％。辛伐他汀、氟伐他汀吸收不受食物影響，生物利用度分別為85 ％和10 。％。除普伐他汀血漿蛋白結合率為50 ％外，其餘三藥均為95 ％以上。半衰期洛伐他汀為3h , 辛伐他汀小於Zh ，普伐他汀為3h ，氟伐他汀為。．5 一0 . sh 。

逸趣兒

小王醫生和大家直奔主題，如何選擇。

他汀兩個作用1.降血脂；2.抗炎穩定斑塊，預防心腦血管疾病。

還要兩個作用:1.正作用；2.副作用:肝損害，肌肉損害，糖尿病。

好了，我們分幾種情況選擇。

1.先說副作用，所有的他汀目前都有副作用，都有引起肝損傷，肌肉損傷和糖尿病的風險。

相對來說水溶性他汀安全性高於脂溶性他汀。

2.如果是單純降血脂，

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀；

第二代氟伐他汀；

第三代阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

很明顯瑞舒伐他汀和阿託伐他汀是最強的，如果膽固醇及低密度脂蛋白比較高，就選擇這兩種，如果一般高選擇哪一種都可以。

(不要看後面的劑量，不是同一種藥物，這種劑量沒有意義，劑量只是和自己比較的。)

3.如果要選擇他汀抗炎穩定斑塊，尤其是心臟支架術後，心肌梗死，心絞痛，腦梗塞，一定建議選擇阿託伐他汀和瑞舒伐他汀。這是指南首推。

4.吃藥時間，阿託伐他汀和瑞舒伐他汀白天晚上都可以吃，其他他汀晚上吃。

5.影響別的藥物代謝:瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀這三種藥物幾乎不經CYP450代謝，對別的藥物影響小。

他汀藥物的地位逐漸趕上阿司匹林了，但阿司匹林用藥都一樣，相對簡單。他汀有這麼多種類，給大家帶來很多困惑。

但願這短短的幾百字能夠說明一點問題，如仍有疑問，請您留言。

如果只是降血脂，我會選擇安全性高的，如果是保護心腦血管，我會選擇阿託伐他汀和瑞舒伐他汀的一種。

提醒:

阿託伐他汀PK瑞舒伐他汀

降脂作用瑞舒伐他汀＞阿託伐他汀

抗炎作用瑞舒伐他汀＝阿託伐他汀

穩定斑塊作用瑞舒伐他汀＞阿託伐他汀

對腎毒性瑞舒伐他汀＞阿託伐他汀

對肝毒性瑞舒伐他汀＜阿託伐他汀

對肌肉損傷瑞舒伐他汀＞阿託伐他汀

其它藥物代謝影響瑞舒伐他汀差於阿託伐他汀

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