急診內科張醫生
對於高血脂合併冠心病的朋友，控制好血脂，儘量減少心血管疾病的發病風險，是非常重要而且必要的。而他汀類藥物正是血脂調節藥物的首選藥物和基石藥物，對於心血管疾病風險的一二級預防、穩定斑塊等方面，他汀類藥物也是臨床上經常需要長期服用的藥物之一，今天我們就來探討一下，對於高血脂合併冠心病的朋友，應當如何選擇他汀類藥物。
他汀類藥物種類繁多，常見的就有七八種，辛伐他汀、洛伐他汀等屬於一代的他汀類藥物，普伐他汀、氟伐他汀則屬於二代，三代的他汀類有阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
按照目前的臨床指南來看，這些他汀類藥物對於血脂的調節都有一定的作用，但降脂的強度並不完全相同。在推薦劑量下，洛伐他汀20mg，辛伐他汀10mg，普伐他汀10~20mg，氟伐他汀20~40mg，匹伐他汀1mg的劑量，都屬於低強度的他汀，對於LDL-C的降低程度在30%以內，而這些他汀高劑量推薦量的降脂效果可達到30%~50%，這種強度屬於中等強度的情況。只有兩種他汀，阿託伐他汀和瑞舒伐他汀，在高劑量（阿託伐他汀 40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg）的情況下，可以達到LDL-C降低大於50%的情況，屬於高強度的他汀劑量。
為什麼要介紹他汀的劑量與降脂強度，對於高血脂合併冠心病的患者來說，一般根據危險性的評估，降脂目標應該在LDL-C＜1.8mmol/L (70mg/dl)，非HDL-C＜2.6mmol/L (100mg/dl)，非HDL-C化驗單上沒有，是計算出來的，用總膽固醇TC減去高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的值即為非HDL-C。
根據自身的血脂指標情況，綜合上述他汀類藥物的降脂強度，遵醫囑選擇適合的他汀類藥物服用即可。
對於他汀的降脂強度，不推薦一味的加大劑量來調節血脂，對於他汀類藥物，有一個6%原則，給大家介紹一下，就是說，他汀的應用劑量沒增加1倍，它的降脂效果僅提升6%左右。而劑量的加大，除了提高降脂效果，在一定程度上還增大了副作用發生的風險，特別是亞洲人群，肝臟副反應和肌痛副反應的風險要遠遠大於歐美人群，因此，一般不推薦使用高強度他汀進行降血脂治療。如果降脂效果不佳，更推薦採用不同降脂機制的藥物組合，如他汀類+依折麥布。
李藥師談健康
這是太多患者都會問到的一個問題，但可以肯定地說哪一種他汀都可以有效降低血脂中的低密度脂蛋白，所以選擇哪一種不在於藥物本身，而在於自己的病情需要哪一種。
冠心病人之所以要服用他降血脂，是因為要把體內的低密度脂蛋白降下來，防止與延緩動脈粥樣硬化的發生和斑塊的形成，並穩定或縮小已經形成的斑塊，多面研究表明，低密度脂蛋白的水平對心腦血管病人影響為：
- 低於1.8mmol/L是有效預防心腦血管病的目標值
- 低於1.2mmol/L是縮小斑塊的目標值
所以服用他汀的目標是把本身的低密度脂蛋白降到目標值以下，這就要看自己的低密度有多高，比目標值高了多少，如果需要降低50%以上，則選用高強度的他汀，比如瑞舒伐他汀、阿託伐他汀；如果只需要降低30%左右，則中等強度的他汀即可，比如辛伐他汀、普伐他汀等。
但是，即便是高強度的他汀，比如瑞舒伐他汀，可以通過減少劑量的方式起到中等強度他汀的作用，中等強度的他汀也可以在一定降脂要求的範圍內，通過加大 劑量的方式實現高強度他汀的降脂作用，所以選擇什麼樣的他汀沒有最好，只要能使自己的低密度脂蛋白降到目標範圍都可以選擇。
需要提醒的是，無論選擇哪一種他汀，能實現控制目標，即應長期服用而不能隨意停用，否則低密度脂蛋白水平會現次快速升高，這一點一定要牢記。
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天天聽健康
很多朋友都會有這種疑問，醫藥市場上他汀類藥物種類繁多，我們究竟應該選擇哪一種呢？咱們就藉此機會針對四種常見的他汀類藥物：辛伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀進行一下簡單的分析：
首先，他汀類最基礎的作用——降脂能力，咱們血液中的脂類物質有很多種，其中危害性較高的一種叫做低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的脂類，它已被明確為動脈粥樣硬化的危險因素，過多的LDL-C會導致患上冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的幾率大大提升，我們通常將它稱為“壞膽固醇”，而他汀類藥物可以非常有效地清除它們；
那麼針對LDL-C的清除能力哪種他汀藥物最好呢？下圖是降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）30~40%所需藥物的標準劑量：
由上圖可見，以瑞舒伐他汀效果最好，較低劑量就能達到很好的效果；
其次，是飲食對於藥物吸收的影響，這是大家都很關心的一個問題，咱們就簡單說一下；四種藥物中，辛伐他汀和阿託伐他汀的吸收和利用基本不受飲食影響，氟伐他汀不影響吸收但會降低利用度，瑞舒伐他汀會降低20%的吸收速度但不影響利用度；
第三，是藥物的半衰期，也就是藥效的持續時間的長短，其中辛伐他汀半衰期為3個小時，阿託伐他汀為14個小時，瑞舒伐他汀13~20個小時，氟伐他汀1.2小時；
正常情況下，肝臟合成膽固醇往往在夜間，辛伐他汀和氟伐他汀半衰期較短，所以一般要求在臨睡前服用，而阿託伐他汀、瑞舒伐他汀有較長的半衰期，所以可以在一天當中任意的時間服用。
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急診內科張醫生
他汀類藥物適合於高膽固醇血癥、混合型高脂血症、以及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一、二級預防。臨床上常用的他汀類藥物有辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿託伐他汀。
這些他汀的降酯強度、副作用、藥物相互作用等有所不同，所以選擇哪一種他汀，需要根據患者血脂高低、對藥物的耐受程度、肝腎功能、以及是否吃其他藥物來選擇。
1.降脂強度有所不同
目前認為，使用他汀類藥物應該使LDL-C降低30%-50%，也就是中等強度的降脂水平，要達到這種降低幅度，不同他汀所需劑量不同，如圖所示：
從圖表中可以看出，第三代他汀阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀降脂能力最強。在需要血脂有較大幅度下降時可優先選擇。
2.他汀類藥物副作用
他汀類藥物可能發生的共同的不良反應就是肌肉損害，但普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀是水溶性的，相對來說可能發生肌肉損害的風險低一些。
另外水溶性他汀不易透過血腦屏障，所以對中樞系統影響較小，如果使用其他他汀有失眠等症，可選擇水溶性他汀。
瑞舒伐他汀和匹伐他汀只有很少經過肝臟代謝，所以肝功能不全時可選擇，普伐他汀經過肝臟以及腎臟雙通道排洩，所以肝腎功能輕度下降時可選擇。
3.藥物相互作用
普伐他汀不經過CYP酶系代謝，所以和其他藥物相互作用較少，對於使用多種藥物的患者，特別是像酶誘導劑（苯妥英、巴比妥類、地塞米松、卡馬西平等）以及酶抑制劑（氟康唑、伊曲康唑、氟西汀、環孢素、葡萄柚汁等），可優先選擇普伐他汀。瑞舒伐他汀、匹伐他汀有很少一部分經CYP2c9代謝。所以使用藥物較多時，也可選擇。藥物相互作用見下表。
4.用藥時機不同
阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、以及匹伐他汀半衰期長達10幾個小時，所以每天可以任意時間用藥，其他他汀最好在睡前服用，效果較好。
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無名藥師
您好，感謝邀請。我是大連市中心醫院心血管內科副主任醫師惠大夫。嚴格來說，單純的高脂血症的患者和冠心病患者，服用的他汀類藥物種類是不盡相同的，因為每一種他汀的降脂力度和改善疾病預後的作用是不一樣的。
目前臨床應用的主流，他汀類的藥物有阿託伐他汀，瑞舒伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀等等。從降脂力度來說相同，相當劑量的瑞舒伐他汀降脂力度最強，五毫克的瑞舒伐他汀能夠降低低密度脂蛋白膽固醇約42%，而相當劑量的阿託伐他汀10毫克能夠降低低密度脂蛋白膽固醇約39%，而辛伐他汀和普伐他汀在相當劑量降準力度較弱。
所以國內外的指南建議，對於冠心病的患者，應該降脂達50%，也就是選擇這些諸如阿託伐他汀和瑞舒伐他汀這類高強度的他汀降脂藥物，臨床常用的劑量瑞舒服他汀以5毫克到20毫克之間，而阿託伐他汀在10毫克到40毫克之間。當然，需要注意的是，每個患者個體情況不一樣，所以處方他汀的劑量和他汀對個體的降脂力度是不同的，需要根據醫生的處方而定。
而對於普通的高脂血症的患者，可能就不需要使用高強度的他汀，普通強度的他汀如辛伐他汀和普伐他汀，也可以起到明顯的降脂作用，常用的劑量比如辛伐他汀，臨床在10毫克到20mg之間，能夠降低低密度脂蛋白膽固醇約30~40%的水平。
總而言之，如果發現血脂異常或者心腦血管系統疾病，應該根據醫生的處方服用相應的他汀類降脂藥。
