在大家的印象裡，卒中似乎是一個老年病。
然而，近幾年卒中年輕化趨勢明顯，縱然與各種不健康的飲食習慣、生活方式和工作壓力等息息相關，但也要警惕一些特殊病因。
今天，筆者就跟大家分享一個最近遇見的病例。
病例簡介
患者35歲男性，因左臂麻木、乏力就診於外院。
頭部MRI平掃：腦內缺血、雙側額葉亞急性期梗死灶；顱內血管CT、雙側頸動脈、動態心電圖及易栓篩查均未見異常。
胸超聲心動圖：顯示可疑卵圓孔未閉。後行食道超聲心動圖確診卵圓孔未閉，見圖1。
圖1：食道超聲心動圖證實卵圓孔未閉
對比增強經顱內多普勒超聲聲學造影：陽性結果，提示右向左分流，見圖2。
圖2：對比增強經顱內多普勒超聲聲學造影結果陽性，提示右向左分流
患者既往無高血壓、糖尿病、高脂血症、房顫等基礎病，否認飲酒與吸菸；日常生活規律，堅持鍛鍊。此次入院主要目的是為了評估是否需行介入封堵治療。
首先，什麼是卵圓孔未閉？
卵圓孔是胎兒時期血液的正常通道。但是，新生兒出生時，隨著第一聲啼哭，左心房壓力增大，卵圓孔會發生功能性閉合，在1年內達到解剖性閉合。若年齡＞3歲卵圓孔仍未閉合，就叫做卵圓孔未閉。
該患者35歲，考慮卵圓孔未閉診斷成立。
一般而言，左心房壓力比右心房高3-5 mmHg，多為左向右分流，似乎不應該發生體循環栓塞。但是，在突然咳嗽、憋氣（類似Valsalva動作）或合併肺動脈高壓等短暫或慢性右房壓力升高超過左心房壓力，也會出現右向左分流，而這是卵圓孔未閉發生腦卒中的病理生理學基礎。
那麼，卵圓孔未閉與卒中有關係嗎？
卵圓孔未閉是非常常見的，成年人的發生率高達25%，但大部分都是沒有任何影響的，且長期以來也認為卵圓孔未閉無明顯臨床意義。
但隨著醫學影像技術的發展，在1986年首次在活體上用超聲檢查清晰地顯示，未閉卵圓孔處騎跨的血栓，使得卵圓孔未閉與腦卒中的關係被廣泛關注。隨後一些觀察性研究也發現，在隱源性卒中或年輕卒中患者卵圓孔未閉的發生率高達50%，顯著高於普通人群。因此，逐漸認為卵圓孔未閉是卒中的一個獨立危險因素。
回到這個年輕的患者，需要考慮卵圓孔未閉導致卒中這一可能的。
如何評估卵圓孔未閉與卒中的關聯性？
因卵圓孔未閉發生率較高，而卒中好發人群又逐漸年輕化。那麼，這個卵圓孔未閉究竟是一個無關的過客，還是潛伏的兇手呢？
一般來說，我們可以從臨床危險因素和解剖學危險因素等兩方面進行評估：
臨床危險因素包括：①年齡＜65歲；②長時間的空中旅行或自動駕駛；③長期制動；④腦梗死前有類似Valsalva 動作，如體力活動後、洗浴或抬重物等；⑤中心靜脈置管後出現腦栓塞症狀；⑥同時體循環和肺循環栓塞；⑦CT/MRI顯示多發缺血性病灶；⑧其他：有偏頭痛、呼吸睡眠暫停綜合徵病史等。
解剖學危險因素包括：卵圓孔未閉較大、長隧道、靜息右向左分流或大量右向左分流，合併房間隔瘤、合併下腔靜脈瓣＞10 mm等。
在排除其他腦栓塞的病因，這些臨床危險因素和解剖學危險因素越多，就意味著卵圓孔未閉與卒中的相關性就越大。
回到這個患者，他年齡＜65歲、影像學提示多發缺血梗塞灶、超聲造影示大量右向左分流、未發現其他引起卒中的病因，應考慮卵圓孔未閉與卒中的相關性還是比較高的。
卵圓孔未閉封堵術，是否需要呢？
最後就是臨床最關注的問題，也是該患者就診的目的——是否需要介入封堵治療？
目前，關於卵圓孔未閉介入封堵術的適應證主要有：
隱源性卒中或短暫性腦缺血發作合併卵圓孔未閉，有1個或多個解剖學高危因素；
隱源性卒中或短暫性腦缺血發作合併卵圓孔未閉，有中~大量右向左分流，合併1個或多個臨床高危因素；
卵圓孔未閉相關腦梗死或腦缺血發作，有明確下肢深靜脈血栓或肺栓塞，不適宜抗凝治療者；
卵圓孔未閉相關腦梗死或腦缺血發作，使用抗血小板或抗凝治療仍有復發；
隱源性卒中或外周栓塞合併卵圓孔未閉，有右心或植入器械表面血栓。
回到這個年輕的患者，具有隱源性卒中、合併卵圓孔未閉、同時有臨床危險因素和解剖學危險因素，顯然是滿足介入封堵術的指徵，建議行卵圓孔未閉封堵治療。
本文是通過介紹一例年輕卒中患者，讓大家認識到卒中並非老年人“專利”，臨床中遇到此類患者要積極尋找病因，明確診斷與後續治療方案。
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