病例:一份「蹊蹺」的心電圖

今天就來講一講一種銷聲匿跡多年的武林絕學:一石二鳥。可憑四兩撥千斤之勢,決勝千里之外。哈哈,不扯了,讓我們來看看Vereckei教授提供的精彩病例[1]。

病例簡介

61歲女性因近期心悸氣促就診,既往高血壓,二尖瓣脫垂病史。射血分數51%。第一張心電圖示竇律,左前分支阻滯,左房增大,心電圖詳見圖1、圖2、圖3。

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖1:Holter乍看很像基礎竇律下,房早伴差傳及室早二聯律交替出現

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖2:有時患者的心電圖卻呈現窄QRS心動過速伴長短RR間期交替規律出現

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖3:還有時呈現完全規律的窄QRS心動過速,只是QRS波呈現兩種不同形態

圖2、圖3各種形態的QRS心動過速均不能持續,並且被1-2個竇律隔開。後來另一份心電圖提示竇律隔開的短陣重複室上速,QRS形態與剛剛就診時一致。

可以看出竇性P波以78-86次/分鐘的頻率規律出現,心房率

此外,作者還發現了在兩跳竇律之前PR間期逐漸延長,RP間期逐漸縮短。因此,更加確認房室文氏週期傳導,即一次竇房結搏動經房室結雙徑路(一條快徑,一條慢徑)兩次下傳心室,他與AVNRT不同,雖然也需要房室結參與,兩條路徑卻都是前傳,故稱作房室結雙徑路非折返性心動過速(DAVNNT)。

由梯形圖可見,快徑及慢徑的PR間期均逐漸延長,加上竇性心律的增快,直至竇房結激動不能通過房室結,竇性心律通過快徑奪獲心室,室上速得以暫時終止,表現為文氏現象(圖4)。

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖4

至於為何竇性心律不通過慢徑奪獲心室,作者也給出瞭解釋:

首先,竇房結信號經過快徑下傳後會顯著延長希氏束以下區域的有效不應期,因此很容易阻滯由慢徑傳導下來的電信號。

其次,慢徑單向逆向阻滯是正常竇性心律能夠經房室結1:2傳導的先決條件,竇律減慢時逆向阻滯會暫時緩解,所以竇律會短暫地經快徑下傳並由慢徑上傳,慢徑前傳被阻滯。這些猜想也經過了電生理檢查的驗證:A幅第一個竇性衝動1:2傳導到心室,第二個竇性衝動後沒有發現希氏束電位,提示阻滯在房室結水平。A幅竇房結第三跳及B幅竇房結第二跳均為室上速終止後第一次竇性激動,經過快徑前傳後,沒有發現慢徑前傳的希氏束電位(圖5)。

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖5

以下情況下應考慮DAVNNT:

竇律下觀察到顯著變化的PR間期合併不規則陣發性室上速;

規律發生的與RR間期持續變化相關的不規則室上速(僅僅當快慢徑傳導時間差異正好為竇性週期一半時才會發生,此患者正是如此,圖3、圖6);

病例:一份“蹊蹺”的心電圖

圖6

室上速發作時觀察到P波數目約為QRS一半。而DAVNNT的維持條件如下:1 慢徑傳導顯著延遲;2房室結遠端及希普系統有效不應期比快慢徑傳導時間差距要短;竇性週期足夠長,使前一次激動通過慢徑向下傳導後再發動下一次激動;

室房逆傳很難或幾乎不可能(否則,就是典型的AVNRT了)。最難與DAVNNT進行鑑別的當屬交界區早搏二聯律或交界區並行心律:DAVNNT心室兩次搏動的聯律間期在一定時間內恆定,而交界區早搏的心室聯律間期始終在變化,並且可以見到逆行P波,不存在房室文氏週期。交界區並行心律則需要有穩定的RR間期[5]。

領略了Vereckei大神的經典病例報道,我有如下體會:

2. 遇到雜亂卻又隱約有些規律的心電圖時,我們容易脫口而出:XX並行心律,想到這種心律固然值得嘉獎,但是臨床思維還是鼓勵一元論,如果發現並行心律還在不斷變化,就要勇於否定,另闢蹊徑。

3. 除了分析P-QRS-ST-T這些心電圖一手資料,還需動態觀察RR間期,PR間期,RP間期,P與QRS關係等等,這些重要的“二手”數據在有些心電圖分析中可堪大用。

4.唯有膜拜。

原始出處:

[1]Vereckei A, Gellér L. Repetitive narrowQRS tachycardia in a 61-year-old female patient with recentpalpitations. JGeriatr Cardiol. 2018;15(2):193-198.

[2] Aasbo J, Prasertwitayakij N, Morady F, et al. Nonreentrant dualatrioventricular nodal tachycardia in a patient with atrioventricular nodalconduction abnormality. Heart Rhythm 2009;6:1504-6.

[3]Pott C, Wegner FK, B?geholz N, et al. A patient series of dual atrioventricular nodal nonreentrant tachycardia (DAVNNT)- an often overlooked diagnosis? Int JCardiol. 2014;172(1): e9-e11.

[4]Wang NC, Razak EA, Jain SK, et al. Isoproterenol facilitation of slow pathway ablation inincessant dual atrioventricular nodalnonreentrant tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(2):e31-4.

[5] Peiker C, Pott C, Eckardt L,et al. Dual atrioventricular nodal non-re-entrant tachycardia. Europace. 2016;18(3):332-9.


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