重大疾病保險拒賠訴訟案例分享——12

用真實的保險理賠訴訟案例,為你揭秘保險購買時會遭遇到的各種套路。

用法庭審理告訴你如何反套路


老生重彈的拒賠理由,以投保人沒有如實告知為由拒賠。

不過今天的沒有如實告知卻是另外一番景象。在健康詢問裡。投保人對健康異常詢問回答的不是 “否” ,而是 “是”

對健康險投保流程比較清楚的會知道,在投保時,交費前,會有一個健康詢問,對被保險人的身體健康狀況做一個詢問,而被保險人需要如實回答。這個如實回答就是如實告知。一般只有全部填 “否” 的才會順利投保,只要有一項不是 “否” 填的是 “是” 那麼久說明,身體有健康異常,該異常又是保險公司重點關注的異常,對於這種異常,通常會是智能核保,或者必須轉保險公司的人工核保,等智能核保或者人工核保通過以後,才能繼續投保。

瞭解了上面的信息以後,來看詳細情況。

重大疾病保險拒賠訴訟案例分享——12

案情簡介:

  • 2012年2月6日至2月14日期間入住上海市同濟醫院,出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病……高血壓病3級、極高危”。
  • 2012年3月29日,陳國榮向工銀人壽投保“金盛御立方兩全保險(分紅型)”
  • 2016年5月25日至5月30日期間,陳國榮入住復旦大學附屬中山醫院,並於5月26日進行“冠脈造影和介入治療術”,出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入後狀態、冠狀動脈搭橋術後狀態、高血壓病
  • 2016年6月6日,陳國榮向工銀人壽申請理賠
  • 2016年7月15日,工銀人壽認為陳國榮在投保時未就其心臟疾病及高血壓情況履行如實告知義務.不承擔給付保險金的責任,並不退還保險費。

在投保時,健康告知事項中:對於部分詢問項目,被保險人回答了 “是”,並在下方親筆簽名後保單生效。

重大疾病保險拒賠訴訟案例分享——12

一審法院認為:合同真實有效,而本案爭議焦點在於 1工銀安盛是否有權解除合同。2如果合同繼續履行,工銀安盛是否負有賠償責任。

對於爭議1,

陳國榮認為投保單的告知事項不是自己填寫的,並且合同已經成立兩年,保險公司無權解除合同。

工銀安盛認為陳國榮帶病投保,未盡告知義務,因此有權解除合同。

一審法院認為:對於不是自己填寫但是是自己簽名的這種情況,依據保險法問題解釋(二)規定,對於代寫的保險單證,經過投保人簽字或者蓋章確認的,視為投保人真實意思表示,除非有法定情形除外。 而本案中沒有證據證明保險單證是代填寫,即使是代填寫,但是有投保人簽字也同樣有效。

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對於工銀安盛能否以陳國榮沒有盡到如實告知義務為由解除合同,保險公司對如實告知義務的功能進行了闡述。(後面一系列的事情都得建立在有沒有如實告知的基礎上做出)

從保險告知義務制度的功能出發,其實質是保險人和投保人之間合理地分配信息蒐集責任,而不是將信息提供義務完全施加於投保人。 (這句話很重要,得好好記記)

投保人在詢問表上的某項回答足以使一個謹慎的保險人產生合理疑問,而保險人通過簡單調查就能揭示真相,卻並未進一步去核實時,應當視為其放棄了要求投保人就該事實負告知義務的權利。

重大疾病保險拒賠訴訟案例分享——12

工銀人壽也未要求陳國榮進行詳細說明,亦未通過其專業渠道調取陳國榮的住院記錄進行核實,使得陳國榮有理由相信工銀人壽已審核了投保資料並同意承保

陳國榮於2012年3月27日出院,隨後即於3月29日簽訂涉案保險合同,工銀人壽至少存在疏於觀察陳國榮的身體健康狀況進而詢問其就診情況的過失。

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對於成立滿兩年的保險合同不可抗辯期的問題,

一審法院認為,雙方對該問題的訴辯基礎皆以陳國榮未盡到如實告知義務為前提,鑑於上文已分析認定工銀人壽已喪失以此為抗辯理由的權利,故工銀人壽的該項辯稱雖系對法律條文本身的合理解釋,但因不適用於本案,故本院不予採信。

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第二項爭議焦點,經法院審查,涉案保險事故符合保險合同約定的四十種重大疾病中第30項“嚴重冠心病”的定義,又繫於保險合同生效日起90天后被醫療機構首次診斷為患有重大疾病,屬於工銀人壽應當賠付的範圍,且工銀人壽亦於審理中對此予以確認.因此沒的說 需要賠付.

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二審階段,雙方均未有其他新的證據提交,基本延續一審的認定內容。

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